PlusAchtergrond

Hoe betrouwbaar zijn onderzoeken naar luchtvaartrampen?

Deze week werd bekend dat het onderzoek naar de ramp met een toestel van Turkish Airlines in 2009 zou zijn gemanipuleerd. Pogingen dit soort onderzoek te beïnvloeden blijken dood­normaal te zijn. Wat betekent dat voor de betrouwbaarheid?

Een passagier van vlucht 1951 van Turkish Airlines op de akker bij Schiphol waarop de Boeing 737 in 2009 neerkwam. Het toestel brak in tweeën. Bij het ongeluk kwamen negen van de 135 inzittenden om het leven.Beeld REUTERS

Zeker, erkent Henk Wolleswinkel, ook hij heeft bij zijn onderzoeken ‘druk uitgeoefend’. Zoals bij de grootste vliegramp ooit, in maart 1977 op Tenerife, waar bij een botsing tussen Jumbo’s van KLM en het Amerikaanse Panam 583 inzittenden omkwamen. “Vanuit Nederland heb ik me daar als hoofdonderzoeker van de Nederlandse Luchtvaartinspectie direct mee bemoeid. Dat was een kwestie van druk uitoefenen. De Spaanse onderzoekers hadden de neiging de Spaanse verkeersleiding en luchtvaartautoriteiten vrij te pleiten. Zij legden de schuld bij KLM en de vliegers. Daar heb ik pittige discussies over gevoerd. Ons rapport had veel meer aandacht voor de Spaanse fouten.”

Wolleswinkel, die inmiddels bijna twintig jaar met pensioen is, was in de laatste vier decennia van de vorige eeuw als ambtenaar van de Rijksluchtvaartdienst onderzoeker bij de Raad voor de Luchtvaart en uiteindelijk hoofd van de onafhankelijke Luchtvaartinspectie betrokken bij vrijwel alle onderzoeken naar rampen, ongelukken en incidenten in de luchtvaart waarbij Nederland was betrokken.

Druk uitoefenen, zegt hij, is van alle tijden. “De vliegtuigfabrikant zal altijd zeggen dat de luchtvaartmaatschappij het toestel niet goed heeft onderhouden, terwijl die maatschappij het al snel over ontwerpfouten zal hebben en iedereen naar de vliegers wijst.”

Permanente druk

Deze week werd duidelijk waartoe ‘druk uitoefenen’ kan leiden. Volgens de Nederlandse hoogleraar Sidney Dekker, die bij het onderzoek naar het ongeluk met de Boeing 737 van Turkish Airlines bij Schiphol in 2009 betrokken is geweest, is zijn kritiek op ontwerpfouten van het toestel onder druk van de fabrikant en de Amerikaanse luchtvaartautoriteiten in het eindrapport van de Onderzoeksraad voor Veiligheid (OVV) gematigd of zelfs weggehaald. Ontlastende verklaringen over het gedrag van de vliegers, waarnaar Dekker onderzoek deed, zijn volgens hem nauwelijks overgenomen.

De OVV reageerde gestoken: er is geen sprake van gesjoemel en de onafhankelijkheid van de raad staat buiten kijf. Maar toenmalig voorzitter Pieter van Vollenhoven erkende bij de NOS wel dat pogingen tot beïnvloeding bij vliegramponderzoeken vaker voorkomen. “Maar ik durf mijn hand ervoor in het vuur te steken dat het geen invloed heeft gehad op ons rapport.”

Deskundigen die geregeld bij ramponderzoeken worden ingeschakeld, kijken daar niet van op. “Zulke onderzoeken staan permanent onder druk,” zegt oud-vlieger en veiligheidsdeskundige Benno Baksteen. “Een organisatie als de OVV is daar niet goed op toegerust, ook omdat er zo weinig vliegrampen zijn. Die kennis moet je inhuren en dat doen ze ook. Bij de ramp met Turkish Airlines hebben ze onder meer Sidney Dekker ingeschakeld om vervolgens zijn conclusies grotendeels te laten liggen. Ik weet niet of dat toegeven is aan de druk, of dat OVV simpelweg door de Amerikanen is overtuigd van hun visie.”

“Het was geen slecht onderzoek, alleen de accenten zijn verkeerd gelegd,” zegt Baksteen, die na zijn carrière als KLM-vlieger en voorzitter van vliegersbond VNV door het kabinet benoemd werd tot voorzitter van Degas, dat adviseert over veiligheid van de burgerluchtvaart. “Ik heb bij de presentatie van het OVV-onderzoek gezegd dat de nadruk erg zwaar op de bemanning lag. Achteraf is het altijd makkelijk om te zeggen dat vliegers het beter hadden kunnen doen, maar je moet proberen te begrijpen waarom ze dat niet hebben gedaan.”

Overeenstemming zeldzaam

Er zaten volgens Baksteen meer hiaten in het onderzoeksrapport. “Het was duidelijk dat een van de radiohoogtemeters van het toestel kapot was, maar de OVV heeft nooit diepgaand onderzoek gedaan naar de oorzaak. Dat kwam pas uit het onderzoek van het OM, waar wij met Degas als klankbord bij betrokken waren. Het OM ontdekte door forensisch onderzoek dat het monteren van de antennes anders was gedaan dan voorgeschreven. De OVV vond dat niet belangrijk genoeg, maar het was uiterst relevant. Dat mag nooit meer gebeuren.”

Bij rampen is zelden overeenstemming over de oorzaak, zelfs tien jaar later niet. Volgens luchtvaartdeskundige Hans Heerkens, docent methodologie luchtvaartonderzoek aan de Universiteit Twente, is de rol van de Turkse piloten bij de ramp nog onderbelicht gebleven. “Ik had destijds een veel definitiever oordeel over die vliegers dan de OVV. Ik kreeg juist de indruk dat men probeerde de vliegers uit de wind te houden. Ik heb daar toen contact over gehad met Van Vollenhoven.”

“Die kapotte hoogtemeter kan niet als medeschuldige worden aangewezen. Daarvoor heb je juist vliegers aan boord. Het zou niet best zijn als piloten denken dat het toestel het wel goed zal hebben. Dan zouden er veel meer ongelukken gebeuren.”

Financiële afwegingen

Heerkens hekelt de toegenomen juridificering van onderzoeken naar luchtvaartrampen. “Zodra de schuldvraag de boventoon gaat voeren, zullen betrokkenen minder geneigd zijn mee te werken aan een onderzoek. Dat gaat ten koste van de veiligheid. Onderzoek naar een ongeval kan misschien wel tien nieuwe ongelukken helpen voorkomen.”

“Bij veel partijen die bij een vliegramp zijn betrokken – de fabrikant, de luchtvaartmaatschappij, de overheid – spelen financiële afwegingen. Die hebben er baat bij hun rol af te zwakken. Dan kom je al snel bij de piloten terecht.”

Net als Heerkens hekelt veiligheidsdeskundige Baksteen de toenemende drang schuldigen aan te wijzen. “Als je juridisch gaat kijken, zeker een kwarteeuw later, kun je van alles vinden. Wij accepteren als maatschappij niet meer dat dingen kunnen misgaan, maar eisen dat er schuldigen worden aangewezen. Maar bij vliegrampen zijn er geen schuldigen, alleen verantwoordelijken.”

Meer over

Wilt u belangrijke informatie delen met Het Parool?

Tip hier onze journalisten


Op alle verhalen van Het Parool rust uiteraard copyright. Linken kan altijd, eventueel met de intro van het stuk erboven.
Wil je tekst overnemen of een video(fragment), foto of illustratie gebruiken, mail dan naar copyright@parool .nl.
© 2020 DPG Media B.V. - alle rechten voorbehouden