Experts: ‘Recente Boeing-rampen hadden voorkomen kunnen worden’

De Nederlandse Onderzoeksraad voor Veiligheid (OVV) heeft in 2009 kritiek op Boeing ‘begraven’, die naar aanleiding van de crash van een Turkish Airlines-toestel was opgesteld. Die kritiek had recente vliegrampen met twee Boeing 737 Max kunnen voorkomen, zeggen deskundigen in de New York Times.

Met informatie uit rapporten over de crash van de Boeing 737 van Turkish Airlines in 2009 hadden latere rampen voorkomen kunnen worden, volgens experts.Beeld ANP

Op 25 februari 2009 stortte een Boeing 737NG van Turkish Airlines neer, net voor het toestel op de Polderbaan van Schiphol wilde landen. Volgens de officiële onderzoeksuitslag was de ramp, waarbij negen van de 128 inzittenden onder wie de vliegers omkwamen en 120 mensen gewond raakten, vooral aan de piloten te wijten.

Ook Boeing kreeg verwijten, maar die zijn volgens de New York Times sterk getemperd. Uit tot nu geheime stukken en interviews met betrokken onderzoekers blijkt volgens de krant dat de ramp wel degelijk het gevolg was van ontwerpfouten, verkeerde aanbevelingen en onjuiste trainingsvoorschriften.

“Het ongeluk is een waarschuwing die nooit serieus is genomen,” aldus Sidney Dekker, een van de onderzoekers die destijds bij het OVV onderzoek was betrokken, in de krant. De 50-jarige Nederlander is inmiddels hoogleraar psychologie en auteur in Australië, met als specialisme menselijk handelen bij rampen. In 2009, toen verbonden aan de Zweedse universiteit van Lund, werd hij gevraagd onderzoek te doen naar ‘menselijke factoren’ bij het ongeluk met vlucht 1951.

Aandacht afgeleid 

Volgens Dekker hebben Boeing en de Amerikaanse onderzoekers met succes de aandacht afgeleid van zijn eigen ontwerpfouten en andere fouten met nauwelijks geloofwaardige redeneringen en de schuld meer bij de vliegers probeerde te leggen.

Zo werd op voorspraak van de Amerikanen een extra schrobbering van de captain opgenomen, kritiek op Boeings aanpak van veiligheidsproblemen afgezwakt of helemaal weggehaald en onderzoeken en veiligheidsprogramma’s uit de koker van de fabrikant opgenomen zonder Boeing als bron te noemen.

The New York Times heeft zowel Dekkers rapportage als het eindrapport voorgelegd aan Amerikaanse luchtvaartanalisten. Die oordelen dat Dekkers bevindingen nauwelijks zijn terug te vinden in het eindrapport, getrivialiseerd of niet duidelijk genoeg overgenomen.

Volgens de krant paste de OVV in de definitieve versie van haar eindrapport zaken aan op voorspraak van de bij het onderzoek betrokken Amerikaanse deskundigen. Daarbij zouden sommige Amerikaanse verklaringen letterlijk zijn overgenomen.

Aangepaste rapporten

Volgens OVV is het ongebruikelijk dat zulke ‘expertstudies’ als onderdeel van een eindrapport apart worden gepubliceerd. Ook de toenmalige leider van het Amerikaanse onderzoeksteam, Joe Sedor, beaamt in de krant dat het niet ongebruikelijk is dat eindrapportages worden aangepast naar aanleiding van opmerkingen van betrokkenen. Dat hij daarbij was opgetrokken met Boeing, is evenmin ongebruikelijk. Sedors rol is pikant, omdat hij nu betrokken is bij de onderzoeken naar de 737 Max

Dekkers bijdrage, een 129 pagina’s tellende studie, is tot nu nooit openbaar gemaakt. Volgens de 50-jarige Nederlander – en een anonieme betrokkene die door de Times wordt opgevoerd – schrok OVV terug voor publicatie. Dekker, destijds parttime 737-piloot, erkent in zijn rapport dat er weliswaar grove menselijke fouten zijn gemaakt, maar dat die hun oorzaak hadden in falende technologie.

Kapotte hoogtemeter

Daaronder het besluit om bij het ontwerp van de 737NG de automatische gashandel afhankelijk te maken van één sensor, in plaats van de aanwezige twee. Bij de ramp met Turkish Airlines was die sensor een kapotte hoogtemeter, die op een hoogte van 1000 voet (305 meter) dacht dat het toestel vlak boven de landingsbaan zat.

Het geautomatiseerde systeem gaf daarop de opdracht het stuwvermogen op nul te zetten, waarna de Boeing uit de lucht viel en in drie stukken uiteen brak. De vliegers verzuimden bij de ramp goed op te letten, werkten hun checklist niet af en overtraden bedrijfsregels door niet door te starten.

Eén van de door de NYT geraadpleegde deskundigen zegt nu dat de werkelijke oorzaak van de vliegramp met Turkish Airlines, Boeing had moeten doen terugdeinzen om dezelfde fout te maken bij de 737 Max in plaats van de rol van de fabrikant ‘te begraven’.

Ook de twee fatale vliegrampen, in 2018 en maart vorig jaar, met de Max zijn veroorzaakt door de keuze om een cruciaal computersysteem afhankelijk te maken van één sensor, terwijl zich er twee aan boord bevinden Bij de twee Maxrampen ging het om een sensor die aangaf wat de stand van het vliegtuig was.

Geen informatie

Zowel bij die ongelukken als bij Turkish Airlines ging Boeing er ten onrechte van uit dat vliegers wel zouden begrijpen dat er iets niet klopte maar nam daarover geen informatie op in de handboeken

Ook bij de oplossing zijn er overeenkomsten: in beide gevallen is geadviseerd om nieuwe software te installeren waardoor beide sensoren input leveren. Alleen blijkt dat bij de Max zo ingrijpend te zijn, dat er nog altijd geen afdoende oplossing is en alle toestellen nog altijd aan de grond staan.

Extra pijnlijk is dat Boeing in het geval van Turkish Airlines die software-update om het probleem op te lossen al in 2006, drie jaar voor de ramp, klaar had maar deze alleen installeerde in nieuwe vliegtuigen. Voor bestaande toestellen was het een ‘optionele aanpassing’ die vanwege de geringe urgentie nooit door Turkish werd doorgevoerd.

Later bleek die bij sommige 737’s, waaronder het ramptoestel, sowieso niet te werken omdat deze andere computers hadden. Maar Boeing maakte nooit een aangepaste versie. Kritiek daarop werd overigens wel in een concept van het Nederlandse onderzoeksrapport geuit, maar op voorspraak van Boeing en motorenfabrikant General Electric uit de eindversie gehaald. OVV ging niet verder dan Boeing bekritiseren dat het piloten onvoldoende had gealarmeerd over mogelijke problemen met de hoogtemeter en hoe daarop te reageren.

Verschillen

Boeing wijst alle aantijgingen af en wijst op de grote verschillen tussen de rampen. Ook de Amerikaanse luchtvaartautoriteiten FAA en onderzoeksdienst NTSB, die hun reacties destijds samen met Boeing bij de OVV indienen, sluiten zich daarbij aan. Wel gaven beide instanties onlangs aan dat bij het ontwerp van de 737 Max ook door de autoriteiten meer aandacht besteed had moeten worden aan eerdere gevallen.

Meer over

Wilt u belangrijke informatie delen met Het Parool?

Tip hier onze journalisten


Op alle verhalen van Het Parool rust uiteraard copyright. Linken kan altijd, eventueel met de intro van het stuk erboven.
Wil je tekst overnemen of een video(fragment), foto of illustratie gebruiken, mail dan naar copyright@parool .nl.
© 2020 DPG Media B.V. - alle rechten voorbehouden