Plus

Reconstructie: de slag om de psychiatrische patiënt

De zorg over Amsterdamse psychiatrische crisispatiënten is een strijdtoneel. De GGD en GGZ vechten elkaar de tent uit, bemiddeling faalt keer op keer, blijkt uit vertrouwelijke documenten in bezit van Het Parool.

Beeld Sjoukje Bierma

In 2017 besluiten de private GGZ-instellingen Arkin en GGZ-InGeest dat de slechte samenwerking met de gemeentelijke GGD zo niet langer kan. Ze sturen de politiek verantwoordelijke, VVD-wethouder Eric van der Burg, voorbeelden van ernstige incidenten waarbij de samenwerking hapert en er ten minste één dode is gevallen. Vermoedelijk gaat het om de 10-jarige Ferdyan (zie kader).

Het jongetje is thuis neergestoken door zijn psychotische vader. De man is gezien door de GGD, maar hij is ondanks aanwijzingen voor ernstige psychiatrische problemen nooit beoordeeld door de GGZ-crisisdienst, die de man gedwongen had kunnen opnemen. Wilde de GGD zijn patiënt niet overdragen aan de 'concurrent'?

Een direct verband tussen de dood van Ferdyan en de ruzie tussen de GGD en de GGZ is er officieel niet en zelfs bij optimale psychiatrische zorg kunnen fatale incidenten niet worden uitgesloten. Maar opname had mogelijk wel veel leed kunnen voorkomen. Door veel betrokkenen wordt het als het bewijs gezien dat gebrek aan samenwerking tussen de zorginstanties leidt tot veel ellende in de stad.

Een betere samenwerking leidt tot betere zorg en die verkleint de kans op dodelijke slachtoffers. In de periode dat de twee organisaties ruzieden, vanaf 2014, zijn in Amsterdam op grond van nieuwsberichten van de politie en inschattingen van betrokkenen tien slachtoffers gevallen bij incidenten waarbij de slechte afstemming tussen de GGD en GGZ aan de orde was (zie kader).

De Inspectie voor Gezondheidszorg en Jeugd heeft weliswaar geconcludeerd dat er bij fatale incidenten in Amsterdam geen fouten zijn gemaakt, maar de Inspectie is nooit op de hoogte gebracht van de ruzie tussen GGD en GGZ.

De ruzie als zodanig en de gevolgen daarvan waren nimmer het onderwerp van Inspectieonderzoek.

Strijd om de macht
De ernstig verstoorde verhoudingen tussen GGD en GGZ hebben een geschiedenis waarin de GGD ooit machtig was en de GGZ-instellingen klein, maar waar de rollen de afgelopen jaren stilletjes zijn omgedraaid. De GGD kan dat slecht verkroppen.

Tot 2014 werkt het zo. Als er een verward persoon in stad wordt aangetroffen, is de politie doorgaans als eerste ter plekke en neemt de persoon mee naar het bureau. Daar kwam dan een GGD-medewerker langs, de gemeentelijke instantie die gaat over de Amsterdamse volksgezondheid.

Fatale casus
13 november 2014

In de Houtrijkstraat (Spaarndammerbuurt) wordt de 10-jarige Ferdyan doodgestoken door zijn vader, Agus S. De man lijdt aan epileptische aanvallen, is licht zwakzinnig en hij gedraagt zich agressief ten opzichte van zijn vrouw en hun zoon.

De politie verschijnt vaak aan de deur en informeert de GGD. Die betrekt de Spoedeisende Psychiatrie Amsterdam echter niet bij de casus. Daardoor is een gedwongen opname niet goed overwogen. Na de moord wordt S. wél onderzocht door een psychiater. Die oordeelt dat hij volledig ontoerekeningsvatbaar is. S. krijgt tbs.

Die vroeg zich af: spelen er maatschappelijke problemen? Is iemand dak- of thuisloos? Is de situatie kritiek? De beoordeling is cruciaal. Een zaak van leven of dood, soms. Doorgedraaide mensen kunnen zichzelf of iemand anders iets ergs aandoen. De inschatting van de deskundige moet dus perfect zijn.

Als de GGD een acute psychiatrische stoornis vermoedt, moet er een doorverwijzing volgen naar de Spoedeisende Psychiatrie Amsterdam. En daar begint het gedonder. De Spoedeisende Psychiatrie is onderdeel van een private GGZ-instelling, de andere instelling voor psychiatrische crisiszorg in de stad. En de enige die spoedopnames mag doen.

Zere been
Dan komt een omslag: de politie is al die verwarde personen op het bureau zat. De agenten bellen de GGD niet meer en brengen de verwarde personen voortaan rechtstreeks naar de crisisopvang van de GGZ. Zo zitten verwarde personen niet meer onnodig in een politiecel. Logische stap, iedereen tevreden, zou je zeggen.

Maar nee. Die oplossing is tegen het zere been van de GGD, want de dienst had via de bezoeken aan de politiecellen immers een centrale rol. De gemeentelijke GGD wordt buitenspel gezet en kan dat slecht verwerken.

Ook op andere vlakken komen de GGD en de GGZ in elkaars vaarwater. Tot vijftien jaar geleden verbleven psychiatrische patiënten in klinieken buiten de stad, maar volgens huidige inzichten moeten ze juist onder de mensen komen.

Fatale casus
22 juli 2016

In de Eendrachtstraat (Rivierenbuurt) doodt Thomas U. (37) zijn 11 maanden oude baby Elfin, zijn eigen moeder en zichzelf. Eerder heeft U. de moeder van het kind, Shanti Schiks, aangevallen, waarna de politie ingreep. Medewerkers van de GGD en Veilig Thuis hebben U. beoordeeld. Hij wordt teruggestuurd naar de huisarts en de reguliere GGZ.

De Spoedeisende Psychiatrie Amsterdam had U. gedwongen kunnen opnemen, maar wordt niet betrokken. “Dat had wel gemoeten,” zegt Schiks, moeder van Elfin. Ook Schiks was doelwit van U., maar overleefde.

Beeld Sjoukje Bierma

De GGZ-instellingen trekken de stad in en stuitten op de grote gemeentelijke GGD. En zo gingen de GGD (volksgezondheid) en de GGZ (psychiatrische zieken) zich op dezelfde groep richten: verwarden in de stad. Weer dreigt de GGD op het tweede plan te komen.

Op schrijnende wijze werken de organisaties langs elkaar heen. Hulpverleners van de GGD en GGZ komen elkaar soms tegen bij dezelfde ­patiënt. "En bij de voordeur van andere patiënten komt niemand," aldus een betrokkene.

Wat de GGZ vooral dwarszit, is de beperkte rol bij crisissituaties. Verwarde personen kunnen ook gevaarlijk zijn. Als de GGZ als eerste ter plekke is, is er inzage in GGZ-dossiers en kunnen gedwongen opname en behandeling volgen, waarmee het gevaar wijkt.

Als de GGD als eerste bij een crisissituatie is, ontbreekt inzage in GGZ-dossiers. Ook heeft de GGD geen bevoegdheid voor gedwongen opnamen. Goede crisiszorg vergt of heel goede samenwerking of een leidende rol voor de GGZ, vindt de GGZ. Maar beide ontbreken.

Geen informatie uitwisselen
De crisiszorg voor verwarde mensen die ook gevaarlijk kunnen zijn, is onoverzichtelijk. De twee grote zorginstanties hebben drie zelfstandige crisisdiensten: de Spoedeisende Psychiatrie Amsterdam (GGZ) en twee van de GGD: Veilig Thuis en Vangnet en Advies. Ze gaan alle drie op noodsituaties af.

'Ze werken voor een groot deel onafhankelijk van elkaar, hebben geen gemeenschappelijke visie en wisselen geen informatie uit,' schrijft de Spoedeisende Psychiatrie Amsterdam (GGZ) in de noodkreet aan de gemeente. 'Dat heeft gevolgen voor de patiënt, maar ook voor de veiligheid van de persoon zelf en de omgeving.' De melding is van 2017, maar de situatie is ongewijzigd.

Als Veilig Thuis (GGD) bijvoorbeeld een onveilige situatie van een kind vaststelt door acute psychiatrische problemen van de vader, leidt dat dikwijls niet tot een gedwongen opname. Veilig Thuis heeft de bevoegdheid niet en werkt evenmin samen met de Spoedeisende Psychiatrie, die daartoe wel is bevoegd. Die slechte samenwerking leidt tot hevige spanningen.

Zo kan het niet langer, vindt menigeen, en de gemeente vraagt bureau De Presentatiegroep en KPMG onderzoek te doen en te bemiddelen. Ook zorgverzekeraar Zilveren Kruis, de grootste zorgverzekeraar in de stad, probeert de twee kemphanen bij elkaar te krijgen. Tevergeefs.

Een betrokkene zegt: "Een ruzie tussen twee jongetjes die allebei vinden dat ze de grootste hebben. Bij vergaderingen waren ze elkaar voortdurend aan het afkatten en dacht ik: wat is dit voor een kleuterklas?"

De verbazing over de ruzie druipt van de pagina's in de rapportage van de Presentatiegroep, de externe partij die in 2017 door de gemeente is ingehuurd voor een probleemanalyse. Kern van het probleem tussen de GGD en de GGZ is het ontbreken van heldere taken en afspraken. En erger: niemand lijkt die te willen maken. Het antwoord op de vraag: wie is verantwoordelijk voor welke zorg, blijkt te ingewikkeld.

De GGD en de GGZ zijn twee grote machtsblokken. De Amsterdamse GGD is er niet zomaar een: het is de grootste en machtigste GGD van Nederland. In Rotterdam, Utrecht of Den Haag voert de GGD alleen de regie over de gemeentelijke crisisketen - wie doet wat? - en doen de GGZ-instellingen het uitvoerende werk. In Amsterdam heeft de GGD ook een uitvoerende rol.

"Een weeffout," vindt Jeroen Muller, bestuursvoorzitter van Arkin, Amsterdams grootste GGZ-instelling. "De gemeente Amsterdam is financier, toezichthouder en uitvoerder ineen. Dat wringt."

GGD wordt sterk...
Dat Amsterdam een andere crisisketen heeft dan de rest van Nederland is een politieke keuze uit de jaren 90. De GGD ging destijds psychiatrische patiënten met een heroïneverslaving behandelen, omdat GGZ-instellingen dat niet wilden of konden. Zo kreeg de GGD voet aan de grond in de wereld van de GGZ.

Rond de millenniumwisseling richtte de GGD met Vangnet en Advies een eigen crisisdienst op. Zo landde de gemeentelijke organisatie met twee benen in het domein van de GGZ. Met goedkeuring van de Amsterdamse politiek.

Bestuurders zijn de uitbreiding van de GGD gaan waarderen. Een machtige, uitvoerende GGD is een sterk politiek instrument, weten ze. Zo leunde burgemeester Van der Laan zwaar op de GGD bij de Top 600, een prestigeproject dat de loopbaan van jonge criminelen in de kiem wil smoren. Ook bij de afwikkeling van de zaak van pedofiel Robert M. speelde de GGD een grote rol bij de hulpverlening aan slachtoffers en ouders.

Tevens speelt in het achterhoofd van Amsterdamse bestuurders dat er misschien een terroristische aanslag zal plaatsvinden. Een sterke GGD vergroot de bestuurlijke slagkracht en kan maatschappelijke en politieke schade beperken, zo verwoordt een politieke ingewijde de gedachte in de Stopera. Denk aan GGD-teams voor psychosociale hulp, bijvoorbeeld.

... maar GGZ rukt op
Waar de sterke GGD geen macht wilde inleveren, gesteund door de politiek, is de GGZ juist meer invloed gaan opeisen. Die branche was in Amsterdam lang een lappendeken van kleine instellingen en geen partij voor grote broer GGD, maar door fusies en overnames is Arkin uitgegroeid tot de op een na grootste GGZ-instelling van Nederland.

Fatale casus
1 oktober 2018

In de Herculesstraat (Stadionbuurt) schiet de 50-jarige Hossein S. B. zijn schoonmoeder (67), vrouw (30) en dochter Rosha (5) dood. De recherche gaat ervan uit dat het gaat om een ­gezinsdrama. Buren hebben meermaals de politie gebeld vanwege het huiselijk geweld in het gezin.

De vrouw was regelmatig gezien met verwondingen. De situatie is gemeld bij Veilig Thuis, maar de Spoedeisende Psychiatrie Amsterdam is niet betrokken geweest.

Een instelling die nu wel met de vuist op tafel kan slaan en dat ook doet. Tel daarbij op dat beide organisaties vanuit hun beroepseer denken de beste zorg te kunnen leveren en er zijn genoeg ingrediënten voor een kruidige ruzie.

Ingewijden zeggen dat de strijd de afgelopen maanden wat is geluwd. Dat valt samen met de aanstelling van de GGD-directeur José Manshanden, in 2017, en met een gestarte WOB-procedure (zie hieronder), maar een oplossing is er nog niet. Zolang het Amsterdamse college van b. en w. achter een uitvoerende rol van de GGD staat en de drie crisisdiensten niet samenwerken, is de bron van ergernis niet weggenomen.

En het volgende twistpunt dient zich alweer aan. In 2020 wordt namelijk een nieuwe wet van kracht: de Wet Verplichte GGZ. Die schrijft voor dat iedere burger bij de gemeente een melding kan doen over een persoon die psychiatrisch moet worden gescreend op de noodzaak van (verplichte) geestelijke gezondheidszorg.

Wie gaat die klus voor de gemeente uitvoeren: de eigen GGD, of de GGZ?

Verantwoording
Voor dit artikel is in 2017 een beroep gedaan op de Wet Openbaarheid van Bestuur (WOB), waarmee inzage is gekregen in interne documenten van de gemeente, de GGD, Veilig Thuis en Arkin. Normaliter is de WOB-termijn vier tot acht weken, maar de gemeente had ruim een jaar nodig. Ook zijn achtergrondgesprekken gevoerd met meer dan tien betrokkenen.

Reactie wethouder Kukenheim

Wethouder Simone Kukenheim (D66, Zorg) erkent dat er in het verleden 'spanning' was tussen de GGD en de GGZ, maar zegt dat de verstandhouding nu goed is. Sinds haar aantreden in mei 2018 heeft ze niets gemerkt van slechte samenwerking. "De rolverdeling is duidelijk. Vanuit de GGZ hoor ik niet dat er issues in de samenwerking zijn. Als er nu spanning was, zou ik ingrijpen. Het gaat om kwetsbare Amsterdammers."

Bij de uitvoering van de Wet Verplichte GGZ, die vanaf 2020 geldt, is het de vraag wie de psychiatrische onderzoeken verricht. "Dat besluiten we in samenspraak," aldus Kukenheim. "De GGD is niet uit op het werk van de GGZ." Kukenheim vindt dan ook niet dat sprake is van een weeffout in de crisisketen, zoals Arkin­bestuurder Jeroen Muller stelt.

Ook weerspreekt Kukenheim de conclusie van de Spoedeisende Psychiatrie Amsterdam dat de slechte samenwerking van de drie crisisdiensten ten koste gaat van de veiligheid van de patiënt en zijn omgeving. Ze herkent evenmin dat de spanning van destijds verband kan houden met fatale incidenten.

Of Kukenheim in haar termijn als wethouder Jeugd (2014-2018) door Eric van der Burg, destijds wethouder Zorg, is geïnformeerd over de gespannen relatie tussen de GGD en GGZ, weet ze niet meer.

Meer over

Wilt u belangrijke informatie delen met Het Parool?

Tip hier onze journalisten


Op alle verhalen van Het Parool rust uiteraard copyright. Linken kan altijd, eventueel met de intro van het stuk erboven.
Wil je tekst overnemen of een video(fragment), foto of illustratie gebruiken, mail dan naar copyright@parool .nl.
© 2019 de Persgroep Nederland B.V. - alle rechten voorbehouden