Rapport NZ-lijn: de samenvatting en conclusies

OP WEG NAAR DE HERSTART

Inzet Texplormethode

Het valt op dat PBNZL na het incident van 19 juni al snel wilde overgaan tot de hervatting van de werkzaamheden. Hierbij speelde kennelijk een rol dat in de ogen van het projectbureau de oorzaak, een vastzittende voegplank, incidenteel van aard was. Het was precies bekend waar vergelijkbare problemen zich konden voordoen. PBNZL negeerde hierbij de oorzaak van de lekkage van 17 juni, waar het ging om een bentonietinsluiting op een niet als verdacht aangemerkte plaats.

Tegenspel is geboden door de wethouders Verkeer en BWT/DMB die vanuit hun verschillende posities aandrongen op grondiger onderzoek en analyse van de oorzaak, respectievelijk aanscherping van de procedures alvorens herstart zou plaatsvinden. Dit heeft geleid tot inschakeling van Deltares, en de toepassing van de methode Texplor. DMB heeft eisen voor hervatting geformuleerd, waarvan de eis dat PBNZL diende aan te tonen dat de diepwanden geen verborgen gebreken vertoonden het meest vergaand is. Deze eis had betrekking op zowel problemen als gevolg van achtergebleven voegplanken als met het oog op bentonietinsluitingen en andere zwakke plekken in de diepwand. BWT Centrum stelt de standzekerheid van de panden als voorwaarde voor hervatting.

Conclusie 1

Na de incidenten van 17 en 19 juni hebben de wethouders en DMB, incl. BWT-centrum, tegenspel geboden aan PBNZL, dat zo snel mogelijk de werkzaamheden wilde hervatten. Dit heeft geleid tot de inzet van de onderzoeksmethode Texplor. Door alle betrokkenen wordt het gebruik van Texplor in dit stadium voldoende geacht als detectiemethode voor zwakke plekken.

Onderzoek m.b.v. Texplor

De uitkomst van het onderzoek met behulp van Texplor in de diepwanden van station Vijzelgracht levert 86 anomalieën op. Het gaat hierbij naar verwachting om licht zwetende voegen en beperkte lekkages. Deltares adviseert een aangepaste werkmethode bij de herstart met visuele inspectie op de risicoplaatsen. DMB neemt deze methode over en schrijft deze voor. De herstelmaatregelen voorzien in het van binnenuit optreden bij beperkte of significante waterinfiltratie. De back-upmaatregelen ondergingen geen verandering en bestonden onder meer uit de aanwezigheid ter plaatse van een calamiteitencontainer en, op afroep, een boorstelling en kleikorrels.

Communicatie PBNZL en DMB

Op 15 augustus worden, op verzoek van de wethouder Verkeer vanwege de gebleken slechte verhoudingen, nadere afspraken gemaakt tussen PBNZL en DMB over verbetering van de communicatie. Een van de afspraken is dat PBNZL bij calamiteiten, gebreken en voorvallen in de uitvoering DMB zo spoedig mogelijk informeert.

Toestemming voor herstart

Op 3 september gaat DMB akkoord met hervatting van de werkzaamheden; DMB acht hervatting met inachtneming van de afgesproken werkwijze verantwoord.

Over het standpunt van BWT met betrekking tot de standzekerheid van de panden is niets expliciets terug te vinden.

Voor wat betreft de bestuurlijke betrokkenheid bij de herstart valt op dat de wethouder BWT niet inhoudelijk is geïnformeerd, alvorens de herstart begon. Hem is meegedeeld dat DMB hiervoor toestemming gaf. Wel drong hij aan op onderbouwing in een later stadium van dit besluit. De wethouder Verkeer vroeg een schriftelijke bevestiging dat DMB met de herstart akkoord ging en kreeg deze op 15 september.

2

Communicatie naar bewoners

De bewoners zijn onjuist en onvolledig geïnformeerd over de uitkomsten van het Texploronderzoek. Hen is meegedeeld dat er geen ernstige lekkages waren, maar wel zwetende voegen. Het totaal aantal verdachte plekken is hen niet meegedeeld.

Conclusie 2

De uitkomsten van het onderzoek met behulp van Texplor hebben geleid tot een voorgeschreven werkmethode. Bij de stand van de wetenschap omtrent de kwaliteit van de diepwanden van dat moment is het niet onverantwoord geweest om op grond van deze uitkomsten de werkzaamheden te herstarten dan wel daarmee in te stemmen. Wel valt op dat uitsluitend was voorzien in herstelmaatregelen bij zich voordoende lekkages die van binnenuit gerepareerd zouden moeten worden. Niet voorzien was in maatregelen of procedurele afspraken omtrent andere incidenten of risico's die zich konden voordoen, zoals een bentonietinsluiting.

De aangescherpte afspraken m.b.t. de communicatie tussen PBNZL en DMB waren algemeen geformuleerd, maar naar de letter en strekking wel duidelijk: meld relevante voorvallen!

De bewoners zijn in wel zeer algemene zin door PBNZL geïnformeerd over de resultaten van het Texploronderzoek. Zo zijn zij ten onrechte niet op de hoogte gesteld van het grote aantal verdachte plekken dat het onderzoek had opgeleverd.

DMB heeft als vergunningverlener en toezichthouder geen rol gespeeld in de voorlichting van de bewoners of daarop toezicht uitgeoefend.

Bestuurlijke betrokkenheid

De wethouder Verkeer hekelt de te optimistische houding bij PBNZL die hij bij zijn aantreden in 2006 aantrof.:"we lossen het wel op". Hij heeft getracht deze om te buigen in een meer realistische benadering en verlangde een professioneel risicomanagement. Hij is van mening dat "nee zeggen" door de vergunningverlener DMB tegen de voortgang kan, mits deze dienst dan wel aangeeft hoe het dan moet gaan.

De wethouder Verkeer heeft aangedrongen op verbetering van de communicatie tussen PBNZL en DMB vanwege de slechte verhoudingen tussen de diensten.

De wethouder BWT heeft aanvankelijk afstand gehouden tot DMB als toezichthouder op het Noordzuidlijnproject, onder het motto: "geen bericht, goed bericht". Hem bleek pas na het tweede incident hoezeer de cultuur van DMB was gericht op meedenken en niet op zelfstandige en onafhankelijke oordeelsvorming.

In het bestuurlijk team van wethouders Vervoer, BWT en Financiën is de herstart van de werkzaamheden niet aan de orde geweest.

Conclusie 3

De bestuurlijke betrokkenheid bij de uitvoering is de afgelopen periode toegenomen. De noodzaak hiervan was de meest betrokken wethouders duidelijk geworden door het gebrek aan professionaliteit dat zij constateerden bij de onder hen ressorterende diensten. Gegeven de beschreven ontwikkelingen had het voor de hand gelegen in het bestuurlijk team de integrale verantwoordelijkheid voor de herstart en de voorwaarden te nemen.

HERSTART VAN DE WERKZAAMHEDEN EN LEKKAGE/VERZAKKING

Calamiteitencontainer

Op 9 september constateerde de dagelijks toezichthouder van PBNZL dat de aannemer geen calamiteitencontainer op de bouwplaats had geplaatst. Hij maakte hiervan melding bij zijn leidinggevende, maar dit bleef zonder gevolg.

3

Verdachte plek

Bij de herstart van de ontgraving manifesteerde zich op 10 september bij de derde voeg die ontgraven werd, een verdachte plek. Om 12 uur nam de dagelijks toezichthouder van PBNZL een bentonietinsluiting waar in voeg 69/70 van 3 meter hoogte, op z'n breedst twee vuisten breed en doordringbaar tot in elk geval 60 centimeter. Hij drong bij de aannemer aan op herstelmaatregelen. De aannemer ontkent deze waarschuwing te hebben ontvangen. De dagelijks toezichthouder slaagde er niet in zijn leidinggevende te bereiken en gaf dit op. In de loop van de middag liet de aannemer de voor reparatie noodzakelijke middelen van elders komen en startte om 17 uur met herstelmaatregelen door het aanbrengen van staalplaten en het boren van gaten hiertoe. Het water stroomde de bouwpunt in en dit werd verhevigd bij het boren van een tweede gat. DMB is pas om 20.00 uur geïnformeerd; door het stadsdeel. Over de wijze van aanpak van de verdachte plek heeft ook geen overleg plaatsgevonden tussen de aannemer en PBNZL.

Incidentenplan

De dagelijks toezichthouder zag de panden verzakken en de bouwput vollopen met water. Op 10 september was het Incidentplan Bouwfase Noordzuidlijn van kracht. Dit voorzag in het bij elk incident waarschuwen van 112. De dagelijks toezichthouder was niet goed op de hoogte van dit plan en het kwam niet in hem op om bij de ontdekking van de verdachte plek of bij de overstroming 112 te bellen. Om 20.00 wordt het alarmnummer door PBNZL gebeld. DMB staat op het antwoordapparaat en wordt uiteindelijk via de BWT-inspecteur geïnformeerd.

Conclusie 4

Bij de doorbraak sloeg de paniek toe. In plaats van stopzetting van het boren is de aannemer daarmee verder gegaan. De alarmering verliep niet volgens de lijnen van het incidentenplan, wegens onbekendheid hiermee en gebrek aan vertrouwen in het effect. Het PBNZL heeft de alarmdiensten mede daardoor zeker 80 minuten te laat gewaarschuwd en heeft nagelaten DMB te waarschuwen. De afwezigheid van de calamiteitencontainer en andere reparatiemiddelen heeft tot vertraging, maar naar het zich laat aanzien, niet tot verergering van de situatie geleid. DMB was niet op de hoogte en is in geen enkel stadium in staat gesteld een toezichthoudende rol te spelen.

Oorzaken

Het rapport Deltares II constateert dat de overstroming is ontstaan doordat de bentonietinsluiting door trillingen en waterstroom was gaan verweken. De gekozen herstelmaatregelen zijn verkeerd geweest en hebben de kans op het ontstaan van een lekkage aanzienlijk vergroot. De beoordeling ter plaatse van de situatie is verkeerd geweest. De diepwand (die gebouwd is onder kwaliteitsborging) is niet van de kwaliteit is die mag worden verwacht op grond van de gangbare standaard. Het uitzonderlijke voorkomen van een grote bentonietinsluiting is hiervan een gevolg, aldus Deltares.

Conclusie 5

Verzuimd is om bij ontdekking van een verdachte plek overleg te plegen tussen PBNZL en de aannemer. Evenmin is, anders dan was afgesproken, DMB op de hoogte gesteld. Een evenwichtige en afgestemde beoordeling ter plaatse had waarschijnlijk geleid tot een andere aanpak van de verdachte plek, waarbij het risico op de doorbraak aanzienlijk kleiner was geweest. Het niet voeren van overleg is terug te voeren op de bestaande cultuur van gebrek aan samenwerking tussen de aannemer, PBNZL en DMB. De ter plaatse verantwoordelijke toezichthouder van PBNZL voelde zich, onder deze omstandigheden begrijpelijk, niet vrij om verdergaande stappen te zetten dan terug te vallen op de overeengekomen herstelmaatregelen en is onvoldoende geïnstrueerd.

Opvang bewoners

De gealarmeerde functionarissen en autoriteiten verzamelden zich in diverse overlegvormen, ter plaatse van het incident, op het kantoor van het PBNZL en later in de bunker van het stadhuis. Van coördinatie van de opvang van bewoners is de eerste uren niet gebleken. De diverse plannen

4

voorzien niet in een praktische opvang van bewoners. De politie trad wisselend op, van behulpzaam tot intimiderend. Geen inventarisatie vond plaats van de bewoners die hun huis hadden of moesten verlaten. Vrij willekeurig zijn enkele bewoners vervoerd of op eigen gelegenheid naar het politiebureau Lijnbaansgracht gegaan, waar de aanwezige politiefunctionarissen niet voorbereid bleken te zijn op de opvang van de bewoners. Diverse bewoners hebben met omzeiling van de afzettingen hun huis nog betreden.

Pas na 23.00 uur, in een te laat stadium, maken PBNZL en de inmiddels gewaarschuwde DWI een begin met het onderbrengen van de bewoners in hotels.

Conclusie 6

Van gecoördineerde opvang van de bewoners is tot ver in de avond geen sprake geweest, ondanks de diverse vormen van overleg in het verband van COPI, actiecentrum PBNZL of het OT. De werkwijze waarin DWI pas bij Grip 2 kan worden ingeschakeld heeft geleid tot vertraging in de organisatie van opvang. De alarmering van bewoners die niet mochten terugkeren naar hun panden is niet goed georganiseerd. De politie was op de opvang taak niet voorbereid en heeft een zorgzame opvang van de bewoners eerder belemmerd dan bevorderd. De uiteindelijke onderbrenging van de bewoners in hotels en de opvang daarna is redelijk verlopen.

Meer over

Wilt u belangrijke informatie delen met Het Parool?

Tip hier onze journalisten


Op alle verhalen van Het Parool rust uiteraard copyright. Linken kan altijd, eventueel met de intro van het stuk erboven.
Wil je tekst overnemen of een video(fragment), foto of illustratie gebruiken, mail dan naar copyright@parool .nl.
© 2021 DPG Media B.V. - alle rechten voorbehouden