Plus

Mandy's laatste dag op De Werf

Zorginstelling Cordaan beweerde dat haar medewerkers niets te verwijten viel bij het overlijden van Mandy Drent, maar moest daar later op terugkomen. De tragische dood van een vrolijk meisje van 19.

Bas Soetenhorst
Mandy Drent Beeld Dingena Mol
Mandy DrentBeeld Dingena Mol

Een 'vrolijk en gezellig meisje van 19' dat steeds beter meedoet met activiteiten en steeds meer loopt met haar rollator. Dat beeld schetsen begeleidsters van Mandy Drent en haar laatste maanden op De Werf in Amsterdam-Noord, waar ze tot haar dood in september 2014 woont. Met andere verstandelijk gehandicapten wordt ze daar permanent verzorgd.

Haar ouders noemen Mandy een opgewekt, eigenwijs meisje, een doorzetter. Dat moet wel, gezien de tegenslagen in haar leven. Bij haar geboorte heeft ze zuurstoftekort. Mandy is meervoudig gehandicapt, met verlamming aan armen en benen. Praten kan ze nauwelijks. Er is verhoogd risico op verstikking doordat spieren die slikken stimuleren niet goed werken.

Haar mentale ontwikkeling stokt volgens medische rapporten na een jaar. Maar Mandy maakt 'een hogere indruk', aldus een rapportage over haar dood. Ze kent namen van medewerkers en kan met gebaren en geluiden aangeven wat ze op brood wil en dat ze dorst heeft.

Brood bij de bakker
Vanaf haar zesde woont Mandy in een instelling in Hoofddorp. "Thuis werd het te zwaar," zegt haar moeder Els Drent. "We hadden een tillift en andere hulpmiddelen, maar Mandy werd steeds zwaarder." "Ze hing als een zoutzak," vult vader Martin aan.

In Hoofddorp fietst Mandy op een aangepaste driewieler en haalt ze brood bij de bakker. Els Drent: "Ze ontgroeide de groep. Ze vroeg steeds meer aandacht. Daarom hebben we opvang in Amsterdam gezocht."

Mandy komt in 2007 op De Werf terecht, een terrein met kleine woonlocaties in Tuindorp Oostzaan, eigendom van Cordaan - een van de grootste zorginstellingen van Amsterdam. Vijf dagen per week gaat ze naar een dagverblijf, waar ze muziek maakt en op een computer kan.
Haar ouders zijn ambivalent over De Werf. Ze vinden het er rolstoelonvriendelijk en onrustig door personeelswisselingen. En onveilig. Mandy is bang voor woedeaanvallen van autistische medepatiënten. Els Drent: "En ze verveelde zich soms. Dan vroeg ze aandacht met gegil."

Met Cordaan zoeken de ouders een andere plek. Maar alternatieven wijzen ze af en Mandy blijft op De Werf. Tot 21 september 2014. Ze ontwaakt goedgeluimd, rond negen uur. Een medewerkster geeft medicatie en zet haar in haar rolstoel. Mandy rijdt naar de huiskamer. Daar krijgt ze als gebruikelijk een in kleine stukjes gesneden boterham zonder korstjes. Dat luistert nauw. Mandy heeft moeite met slikken. Vaste voeding kan blijven hangen in haar keel en ook bij vloeistoffen is er verhoogd risico op verslikken.

Vanwege enkele verslikincidenten heeft een logopediste van Cordaan in 2012 een 'slikprotocol' gemaakt voor Mandy en een instructie­video. Ze moet onder begeleiding eten en steeds worden gemaand te kauwen. Als ze zich verslikt moet eerst haar mond worden leeggemaakt.

Niet zien
Het is rustig in huis, die zondag in 2014. Er staat muziek aan. Mandy eet haar boterham zelfstandig, met haar gezicht naar de muur. In weerwil van het protocol kan haar begeleidster, die in de keuken bezig is, haar niet steeds zien.

Mandy eet haar boterham deels op en maakt dan haar geluid voor drinken. Ze rijdt in rolstoel naar de keuken en wijst wat ze wil hebben. De begeleidster draait zich naar de ijskast en hoort Mandy achter zich een gorgelend geluid maken.

De gebeurtenissen in het daaropvolgende uur zijn 'stormachtig', staat later in een rapportage. De begeleidster maakt niet Mandy's mond leeg, zoals het protocol voorschrijft, maar past een greep toe om de luchtwegen vrij te maken. Zonder succes. Een toegesnelde collega doet ­hetzelfde, ook tevergeefs. Er komt nog een mede­werker bij die meent dat Mandy een epilepsieaanval heeft, wat eerder is gebeurd. Ze dienen een medicijn toe. Ook dat helpt niet.

Het is nu kwart over tien en het weekendhoofd is gealarmeerd. Hij belt 112. Mandy heeft geen hartslag meer en een begeleidster begint te reanimeren. Even later arriveert een ambulance en de hulpdiensten nemen het over. Zij verwijderen een stuk brood uit Mandy's keel en krijgen haar hart rond kwart voor elf weer aan de gang. Ze wordt overbracht naar het AMC.

Daar ligt ze aan de beademing, met nauwelijks hersenactiviteit. Na vijf dagen wordt in overleg met haar ouders de behandeling gestopt. Mandy overlijdt in het bijzijn van haar familie.

Mandy's ouders, Els en Martin Drent. Beeld Dingena Mol
Mandy's ouders, Els en Martin Drent.Beeld Dingena Mol

De defibrillator was niet bereikbaar

"Jullie hebben niet goed op Mandy gelet," zegt haar moeder tegen Cordaan na de noodlottige gebeurtenissen op 21 september 2014. Tegen de Inspectie voor de Gezondheidszorg uiten de ouders het vermoeden dat afspraken over Mandy's begeleiding zijn geschonden.

Cordaan meldt in een rapportage uit november 2014 dat door medewerkers 'is gereageerd volgens de vereiste handelingen'. Nader onderzoek door zorginstelling Siza, in opdracht van Cordaan, beaamt dat. De indruk is dat 'methodisch en professioneel is gehandeld'. De inspectie is niet tevreden met de rapportages en ook de ouders maken bezwaar.

In mei 2016 voltooit de inspectie eigen onderzoek, met heel andere conclusies. De grootste verschillen:
- Volgens Cordaan kreeg Mandy bij ontwaken op 21 september gangbare medicatie. De inspectie stelt dat haar mond niet eerst is bevochtigd, zoals andere medewerksters altijd deden. Dit was onwenselijk, aldus de inspectie.
- Cordaan stelt dat een verzorgster steeds in Mandy's nabijheid was in de huiskamer bij het ontbijt. De inspectie schrijft dat de medewerkster in de keuken was en Mandy alleen kon zien als zij om de hoek keek. Dat was in strijd met Mandy's 'slikprotocol'.
- De inspectie stelt dat verzorgsters in strijd met het protocol niet Mandy's mond leegmaakten toen ze het benauwd kreeg.
- Volgens Cordaan hing het protocol boven de eettafel. Volgens de inspectie spreken verzorgers elkaar hierover tegen.
- De inspectie meldt dat een medewerkster niet bij een defibrillator kon vanwege een gesloten hek.
- Volgens het Siza-rapport, gemaakt in opdracht van Cordaan, was een 'verpleegkundig' weekendhoofd aanwezig. De inspectie schrijft dat dit hoofd 'geen medische of verpleegkundige opleiding' had en geen deskundigheid had 'om medische urgentie in te schatten'.
- Cordaan schrijft dat de medewerkers geschoold waren 'in specifieke kennis en vaardigheden rond gezondheidsproblemen'. De inspectie stelt dat een medewerkster pas na acht jaar een standaard bedrijfshulpverlenings­scholing kreeg en dat twee medewerksters niet waren geschoold in behandeling van epilepsie, waar Mandy soms last van had.

Reactie Cordaan

"Het is afschuwelijk wat er is gebeurd," zegt Cordaanbestuurder Eelco Damen over het overlijden van Mandy Drent. "Het had niet mogen gebeuren op deze manier. Kern van het probleem was de samenloop van slikproblemen én epilepsie. Dat maakte het voor medewerkers ingewikkeld te bepalen wat ze als eerste moesten doen."

In de eerste twee rapporten over Mandy's dood, opgesteld door of in opdracht van Cordaan, wordt haar begeleiders weinig tot niets verweten. Dat is heel anders in een nadien verschenen inspectierapport, met een andere weergave van de gebeurtenissen. Damen ontkent dat zaken onder de pet moesten blijven. "Juist om dat te voorkomen hebben we externe deskundigen van zorginstelling Siza ingeschakeld. Ik denk dat de gemaakte fouten niet eerder aan de orde kwamen doordat de inspectie een andere manier van bevragen had, die nieuwe feiten opleverde. Ik bewonder de vasthoudendheid van de ouders, die bleven vragen om nader onderzoek."

Meer over

Wilt u belangrijke informatie delen met Het Parool?

Tip hier onze journalisten


Op alle verhalen van Het Parool rust uiteraard copyright.
Wil je tekst overnemen of een video(fragment), foto of illustratie gebruiken, mail dan naar copyright@parool .nl.
© 2022 DPG Media B.V. - alle rechten voorbehouden