Een neppil waar je beter van wordt

Een gewonde soldaat die op het slagveld denkt dat hij een heroïsche dood sterft voor het vaderland, lijdt vaak minder pijn dan een eenzame soldaat die met onverklaarbare rugklachten wegkwijnt in bed.

Die observatie van legerarts Henry K. Beecher tijdens de Tweede Wereldoorlog zou je het begin kunnen noemen van wetenschappelijk onderzoek naar het placebo-effect; de specialiteit van Andrea Evers, hoogleraar gezondheidspsychologie aan Universiteit Leiden.

Verwachtingen
Placebo is Latijn voor: ik zal behagen. Het placebo-effect is gebaseerd op positieve verwachtingen. De verwachting dat een gebeurtenis gunstig afloopt, beïnvloedt die gunstige afloop.

"Maar het is iets anders dan positief denken," zegt Evers. "De verwachtingen die je hebt, bestaan niet alleen uit gedachten. Verwachtingen zijn veel omvangrijker. Ze vormen het resultaat van alles wat iemand in z'n leven heeft meegemaakt; het zit als het ware in elke hersencel."

Niet alleen mensen kennen de grondslag van het placebo-effect, ook de hond van Ivan Pavlov wist ervan. De Russische psycholoog liet telkens een belletje horen voor hij het dier een stuk vlees gaf.

Na verloop van tijd begon Pavlovs hond al te kwijlen zodra hij het belletje hoorde; de zogenoemde conditionering.

"Het placebo-effect is vooral gebaseerd op dit soort leergedrag," zegt Evers.

"Leergedrag is een evolutionair principe voor elke diersoort. Met leren kun je toekomst voorspellen. Dat vergroot de kans op overleving."

Mensen hebben meer leervermogen dan dieren; dat verklaart mede het succes van onze soort.

Kwijlen
De homo sapiens leerde honderdduizenden jaren geleden bang te zijn voor wilde dieren, ontdekte welke planten eetbaar waren en bestudeerde later hoe je ziekten kon bestrijden.

Uit Pavlovs experimenten blijkt al dat het placebo-effect niet alleen een geestelijk, maar ook een lichamelijk proces is: de hond gaat kwijlen. Ook bij mensen is er een somatische reactie: patiënten die een neppil krijgen, blijken dezelfde biologische stoffen aan te kunnen maken als patiënten die een echte pil slikken.

Parkinson­patiënten met een placebopil laten een verhoging van dopaminewaarden zien, al is die verhoging minder dan bij patiënten die het echte middel slikken. Datzelfde effect is aangetoond bij opioïde pijnstillers en andere stoffen.

De intensiteit van het placebo is gemiddeld de helft van het oorspronkelijke middel.

"Er is één voorbehoud bij deze vorm van conditionering," zegt Evers. "Alleen als een patiënt eerst het echte middel krijgt, kan een placebo de werking van dat middel nabootsen. Na één dosis van het echte middel gaat een placebo telkens iets minder goed werken. Zo dooft het effect na vier, vijf keer uit. Met een nieuwe dosis van het echte middel kun je het principe wel herhalen."

Onderlinge verschillen
Dit is een veelbelovende ontdekking: mensen kunnen zo in de toekomst mogelijk minder geneesmiddelen slikken, zonder dat dit invloed heeft op de resultaten. "In theorie kan een patiënt minder pillen gebruiken," zegt Evers.

"Maar er moet meer onderzoek naar komen voordat het in de praktijk kan worden toegepast. De effecten kunnen per geneesmiddel en per persoon verschillen."

Niet iedereen is namelijk even ontvankelijk voor het placebo-effect. Er bestaan grote individuele verschillen, die (nog) niet goed te verklaren zijn. Sommige onderzoeken tonen dat kinderen er vatbaarder voor zijn, al is daar geen wetenschappelijke consensus over.

Wat wel vaststaat: er is geen verschil tussen mannen en vrouwen. In samenwerking met de afdeling reumatologie van het Leids Universitair Medisch Centrum heeft Evers een onderzoek lopen naar het placebo-effect bij patiënten met beginnende reumatoïde artritis.

Transparantie
Dat het placebo-effect een gunstige rol kan spelen in de geneeskunde, weten artsen al heel lang. Nederlandse dokters met veel dienstjaren vertellen Evers weleens over de suikertabletjes die ze vroeger in hun lade hadden liggen.

Ingeleid door een mooi, maar verzonnen verhaal konden die neppillen zorgen voor een 'wonderbaarlijke' genezing. Vanuit ethische overwegingen mag dat niet meer. Patiënten hebben recht op transparantie.

Evers ziet grote mogelijkheden om in spreekkamers gebruik te maken van het placebo-effect. Behandeluitkomsten zullen verbeteren en bijwerkingen verminderen, voorspelt ze.

Voorwaarde is wel dat er systematisch gebruik van wordt gemaakt. "Wie weet van het placebo-effect, is er niet per se minder ontvankelijk voor. Het placebo-effect werkt ook als mensen weten dat ze een neppil krijgen."

Hoe zou behandeling met een placebo-effect eruitzien in de praktijk? "Het vertrouwen dat de patiënt heeft in de behandeling, arts of het ziekenhuis is heel belangrijk.

Alles wat bijdraagt om dit te versterken draagt bij aan het placebo-effect. Denk aan open en transparante communicatie, een vertrouwenwekkende sfeer en een degelijke uitleg waarom een medicijn kan werken."

Gratis behandeleffect
Regelmatig werkt Evers al aan de voorlichting van medici. Op verzoek van de Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie bespreekt ze bijvoorbeeld met apothekers hoe je patiënten kunt informeren over bijwerkingen.

"Die nemen toe naarmate patiënten er meer op letten, dus heel angstige patiënten kun je bijvoorbeeld het beste niet te gedetailleerd voorlichten over elke bijwerking."

Op de lange termijn wil Evers dat er in de opleidingen geneeskunde en farmacie meer aandacht komt voor het placebo-effect. Met collega-wetenschappers stelde ze behandelrichtlijnen op.

"Met het placebo-effect hebben we een gratis behandeleffect in huis, maar we doen er niets mee op systematische wijze. Doodzonde."

"Mensen doen alsof er een strikt onderscheid is tussen lichaam en geest, maar dat is niet zo. Ze beïnvloeden elkaar heel sterk. Daar moeten we in de geneeskunde meer gebruik van maken."