Dodelijk slachtoffer brand Diemen niet gevonden door miscommunicatie

Dat de brandweer het dodelijke slachtoffer van de brand in de flat in Diemen niet heeft gevonden, komt door verkeerde beeldvorming en slechte communicatie. Dat is de belangrijkste conclusie van het onderzoek van het Instituut Fysieke Veiligheid (IFV) naar het optreden van de brandweer.

Onderzoek bij de flat in Diemen na de brandBeeld anp

Bij de brand in de studentenflat in de nacht van 18 op 19 juli kwam de 27-jarige David Swart om het leven. Hij werd uren na de brand dood gevonden op de twaalfde verdieping van de flat, terwijl de brand op de begane grond woedde. Zijn vriendin werd een verdieping lager aangetroffen. Die was wel bij bewustzijn en heeft de brand overleefd.

De brandweer communiceerde kort nadat het sein brand meester was gegeven naar de pers dat de hele flat was ontruimd. Toen de twee slachtoffers werden gevonden, was duidelijk dat dat nooit het geval is geweest. Het onderzoek, dat door de burgemeester van Diemen werd ingesteld, richt zich vooral op de vraag hoe dat heeft kunnen gebeuren.

Uit het onderzoek rijst een beeld op van miscommunicatie - of zelfs helemaal geen communicatie - tussen alle verantwoordelijken die die nacht de leiding hadden.

Advies niet opgevolgd
De Officier van Dienst (OvD), die leiding geeft aan de bevelvoerders, speelde hierin een cruciale rol. Hij heeft tot twee keer toe een advies van verschillende bevelhebbers om de hele flat te ontruimen niet opgevolgd. Hij had op basis van eigen waarnemingen geconcludeerd 'dat iedereen wel uit het gebouw zou zijn', staat in het rapport. 'Hij baseerde deze conclusie op zijn waarnemingen dat hij het ontruimingsalarm hoort, dat hij alleen maar jonge, zelfredzame bewoners ziet waarbij hij geen indicatie ziet dat ze door de rook gelopen zijn en dat er niemand meldt dat ze medebewoners missen.'

De bevelvoerder van een van de ploegen zag wel de noodzaak om te ontruimen, omdat in het trappenhuis rook hing. De OvD zag zelf geen rook in het doorzichtige trappenhuis aan de zijkant van de flat, maar wist op dat moment niet dat er nog een centraal trappenhuis in de flat was en dat de bevelvoerder daar op doelde. Een plattegrond van het gebouw was niet voorhanden.

De communicatie tussen de OvD en de bevelhebbers was eerder die nacht ook al een probleem. Het lukte ze niet of nauwelijks om elkaar te spreken, omdat ze geen tijd voor elkaar hadden.

Ongemakkelijk gevoel
Als om half 7 nog een bewoner de flat uit komt lopen, geeft dat de Hoofdofficier van Dienst (HovD) 'een ongemakkelijk gevoel'. Terwijl hij dat in de kazerne met collega's bespreekt, komt de melding binnen dat op de twaalfde verdieping een overleden persoon is gevonden. Bewoner David Swart, naar later blijkt. Zijn vriendin wordt een verdieping lager aangetroffen, wel bij bewustzijn.

Volgens Leen Schaap, hoofdcommandant van de brandweer Amsterdam-Amstelland, is te weinig tijd genomen voor de beeldvorming en is daardoor een misverstand ontstaan, zegt hij zaterdag in een reactie op het rapport. "Er is onvoldoende gecommuniceerd tussen de bevelvoerders en de Officier van Dienst om een goed gezamenlijk beeld te hebben waarop hij kon besluiten. Dat is iets waarvan je zegt: dat moet beter."

Verder is hij erg positief over het handelen van de brandweer. "Het blussen van de brand ging fantastisch. We redden ook nog iemand uit het vuur, mooie actie."

Geen protocol
Het is voor Schaap 'geen uitgemaakte zaak' dat de flat ontruimd had moeten worden. "Ik ben niet ter plaatse geweest, maar als ik het rapport zo lees, staat voor mij niet vast dat wij 180 woningen hadden moeten openbreken en deuren hadden moeten intrappen om iedereen eruit te krijgen. Er is ook geen protocol voor."

Schaap stelt daarnaast dat Swart het dodelijk letsel nooit heeft kunnen oplopen op de twaalfde verdieping. "Hij is naar beneden gegaan, heel dicht bij de brand geweest en daarna weer omhooggegaan. Daar is hij overleden. Het is ook niet aan te geven of hij nog had geleefd als er wel was ontruimd."

Volgens de onderzoekers voldeed de flat aan de Rode Kruislaan aan de brandveiligheidseisen. Wel werd het vluchten belemmerd door het slotensysteem. Bewoners kunnen de deuren naar de gangen openen met een elektronische sleutel. Wie die sleutel niet bij zich had en in eerste instantie naar het vol rook staande centrale trappenhuis was gevlucht, kon geen kant meer op. De Key heeft het systeem inmiddels aangepast: de elektronische vergrendeling gaat er nu automatisch vanaf bij brand.

Er was ook geen ontruimingsplan voor de flat. Zo'n ontruimingsplan is niet wettelijk verplicht, maar de gemeente en de brandweer hebben De Key eerder wel geadviseerd zo'n plan op te stellen. Een ontruimingsplan had bewoners erop kunnen attenderen dat ze bij voorkeur door het vluchttrappenhuis moeten vluchten. Leon Bobbe, directievoorzitter van De Key, stelt dat er geen ontruimingsplan is omdat ze bewoners zelf willen laten beoordelen welke vluchtweg het veiligst is.

De 24-jarige Amsterdammer die wordt verdacht van het aansteken van de brand komt medio november voor het eerst voor de rechter in een pro formazitting. Over zijn motief is vooralsnog niets bekendgemaakt.

De ouders van David Swart hebben in augustus aangifte gedaan tegen de brandweer en de gemeente.

Eerder publiceerde Het Parool een uitgebreide reconstructie van de brand: Wat gebeurde er tijdens en na de fatale brand in Diemen?

Meer over

Wilt u belangrijke informatie delen met Het Parool?

Tip hier onze journalisten


Op alle verhalen van Het Parool rust uiteraard copyright. Linken kan altijd, eventueel met de intro van het stuk erboven.
Wil je tekst overnemen of een video(fragment), foto of illustratie gebruiken, mail dan naar copyright@parool .nl.
© 2021 DPG Media B.V. - alle rechten voorbehouden