Vragen aan

Dit gaat er mis in operatiekamer van MC Slotervaart

Voor de tweede keer dit jaar tikt de Inspectie MC Slotervaart op de vingers. Ze constateerde liefst tien gebreken bij de operatiekamers. Zorgverslaggever Malika Sevil legt uit hoe dat zit.

De inspectie waarschuwde het ziekenhuis vorig jaar al dat het niet voldeed aan de opgestelde eisen in een convenant over het gebruik en onderhoud van medische apparatuur.Beeld anp

1. Wat is er loos in ziekenhuis MC Slotervaart?
De Inspectie voor de Gezondheidszorg heeft een lijst van tien tekortkomingen opgesteld na een onaangekondigd bezoek in september aan het operatiekamercomplex (OK-complex) van het Slotervaart.

Zo worden bepaalde operaties gedaan - zoals het plaatsen van orthopedische implantaten en borstvergrotingen - in operatiekamers die daar volgens de richtlijnen van de inspectie te 'licht' en dus niet geschikt voor zijn. De inspectie wil dat het ziekenhuis in Nieuw-West daar acuut mee stopt.

2. Dan zijn er nog negen gebreken.
De inspectie bekeek dossiers van twee patiënten. Het streven is binnen 24 uur het definitieve OK-verslag in het dossier op te nemen, maar bij een van hen zat dat verslag er na drie dagen nog steeds niet in. Op verschillende momenten werden door zorgmedewerkers geen checklisten gebruikt, terwijl dat wel had gemoeten. De overdracht tussen de verpleegkundige van de verpleegafdeling en die van de kamer waar de patiënt op de operatie wordt voorbereid, moet beter.

Verder: het opdekken van de steriele instrumententafels gebeurde niet onder het plenum - dat schone lucht blaast en onder andere wondinfecties bij de patiënt moet voorkomen. Tijdens de operatie werden de 'stopmomenten' niet geregistreerd; dat zijn pauzes waarin de
leden van het OK-team controleren of alles volgens de regels verloopt en er geen vergissingen worden gemaakt.

Ook op de voorraadkast was wat aan te merken. Hoewel de inspecteurs tussen de steriele medische hulpmiddelen geen materialen vonden die over de datum waren, werd het vereiste principe first in, first-out niet gehanteerd.

Twee pakketten orthopedisch operatiemateriaal waren te strak in de kast geschoven, met het risico op beschadiging van de verpakking, en in dat geval geen garantie op de steriliteit. Ook stonden in de opslag medische apparatuur en steriele medische hulpmiddelen in één ruimte met de kar met gipsmateriaal. Dat mag niet. Als het tijdelijk echt niet anders kan, moet het spul worden afgedekt, stelt de inspectie.

3. Zijn dat ernstige missers?
De richtlijnen zijn er om complicaties en communicatiefouten te voorkomen. De inspectie hecht hier zwaar aan en stelt dat de tekortkomingen 'ernstige gevolgen kunnen hebben voor de patiëntveiligheid'. Op 1 januari 2017 moeten alle mankementen door MC Slotervaart verholpen zijn. Als het ziekenhuis de aanwijzing niet opvolgt, kan de inspectie ingrijpen of een dwangsom opleggen.

4. Het is niet de eerste keer dat MC Slotervaart de inspectie op zijn dak krijgt.
De inspectie waarschuwde het ziekenhuis vorig jaar al dat het niet voldeed aan de opgestelde eisen in een convenant over het gebruik en onderhoud van medische apparatuur.

Tijdens het inspectiebezoek in juni bleek het ziekenhuis de 'noodzakelijke verbeterpunten' niet te hebben opgepakt. Hierbij zou overigens geen acuut gevaar voor de patiëntveiligheid zijn geweest. Toch kreeg MC Slotervaart in juli een aanwijzing van de inspectie op dit punt.

5. Het ziekenhuis moet aan de bak.
De nieuwe ziekenhuisdirecteur Mariska Tichem verwacht dat de tekortkomingen voor het ultimatum in januari zijn opgelost. Nu al zijn er maatregelen genomen. Zo zorgt een nieuw OK-schema ervoor dat operaties worden gedaan in een passende operatiekamer - een verbetering die al werd ingezet voordat de aanwijzing binnen kwam. "Daar hoeft geen operatie voor te worden uitgesteld."

De leiding van het OK-complex is versterkt en de medewerkers kunnen tegenwoordig een rode of gele kaart krijgen als ze zich niet aan de regels en protocollen houden - dit om iedereen scherp te houden. Wat de medewerkers daarvan vinden? "Mensen begrijpen dat dit soort maatregelen nodig zijn." Nee, er zijn nog geen kaarten uitgedeeld. "Wat je wilt, is dat men elkaar aanspreekt op de richtlijnen. Je trekt de rode kaart pas als er verschillende waarschuwingen zijn gegeven."

Meer over

Wilt u belangrijke informatie delen met Het Parool?

Tip hier onze journalisten


Op alle verhalen van Het Parool rust uiteraard copyright. Linken kan altijd, eventueel met de intro van het stuk erboven.
Wil je tekst overnemen of een video(fragment), foto of illustratie gebruiken, mail dan naar copyright@parool .nl.
© 2020 DPG Media B.V. - alle rechten voorbehouden