De tweede besmettingsgolf is er. Hoe hard gaat hij toeslaan?

Ook bij de kenners is er af en toe een lichte frons. Bij Jan Kluytmans bijvoorbeeld, lid van het OMT en arts-microbioloog in Breda. “Ik kijk er met verbazing naar. Volgens het landelijk dashboard lopen er nu 64.000 mensen rond die besmet zijn. We zeiden altijd: 1 op de 100 gaat dood. Dat zouden er deze week dus 640 moeten zijn. Maar dat halen we bij lange na niet.”

Vorige week werden door het RIVM veertien doden geregistreerd, om precies te zijn. Tegelijk stijgt het aantal besmettingen snel, en worden in en rond de grote steden de teugels alweer aangetrokken. Wat is hier aan de hand? Komt de grote klap nog, of gaat het dit keer echt anders uitpakken? Een verkenning in negen vragen.

1. Zijn de cijfers qua ziekenhuizen en sterfte echt zoveel beter dan toen?

Ja. Sinds 1 juni telde het RIVM ongeveer 600 ziekenhuisopnames en 300 sterfgevallen. Eind maart werden deze aantallen op één gemiddelde dag genoteerd. Ook cijfers van het CBS laten zien dat corona amper nog invloed heeft op de ‘oversterfte’, het aantal mensen dat overlijdt bovenop het verwachte aantal. Dat ligt al sinds eind april rond de nul. Alleen de hittegolf bracht daar deze zomer kortstondig verandering in.

Ook in de ziekenhuizen is het verschil groot. Dagelijks zijn er nu enkele tientallen opnamen. Op de ic’s is het met drie tot vier nieuwe opnames per dag eveneens rustiger. Tijdens de eerste golf waren dat er op een gegeven moment honderd per dag.

Kleine winstwaarschuwing: zeker de laatste week loopt het aantal ziekenhuisopnamen langzaam op. Bovendien volgen ziekenhuisopnames een aantal weken na een besmetting. Kijken naar deze data is als kijken naar een ster: je ziet een weergave van iets wat in het verleden plaatsvond.

2. Raken we minder vaak besmet?

Hoewel we volgens het kabinet qua besmettingen in een tweede golf zitten, liggen de aantallen een stuk lager dan in het voorjaar. Het RIVM schat dat er afgelopen week 64.000 Nederlanders rondliepen die besmettelijk zijn. Dit voorjaar, op 22 maart, waren dat er 274.000.

Een andere inschatting van de omvang van de eerste en tweede golf, is te vinden bij de antistoffentests van bloedbank Sanquin. Die werden dit voorjaar twee keer gedaan onder bloeddonoren, en sinds begin juni wekelijks. Het verschil met toen is groot, stelt microbioloog Hans Zaaijer.

“Dit voorjaar ging het in een paar maanden tijd van 0 naar 6 procent van de bevolking. Ongeveer 1 miljoen Nederlanders raakten besmet. Deze zomer zien we juist dat het aantal mensen met antistoffen heel constant is, iets minder dan 5 procent. Dat percentage is al sinds de zomer heel stabiel. We zien echt véél minder nieuwe patiënten dan tijdens de eerste golf. Die golf was misschien wel tien keer zo groot.”

Belangrijke nuance: Sanquin bekijkt de beelden als het ware met twee weken vertraging. “Bloeddonors moeten minstens 14 dagen klachtenvrij zijn. Misschien hebben we nu bij Sanquin de stilte voor de storm.”

3. Welke rol speelde de zomer?

De zomer is mede oorzaak van het lagere aantal patiënten, denken experts. “De luchtvochtigheid is lager en mensen zijn meer buiten,” zegt een RIVM-woordvoerder. “Daardoor verspreidt het virus zich minder snel.”

Mogelijk speelt het weer nóg een rol. Sommige wetenschappers denken dat onze weerstand in de winter slechter is. “Een lage dosis vitamine D speelt daarbij een rol,” stelt de Groningse biomedisch natuurkundige Reindert Graaff. Ons lichaam maakt vitamine D zelf aan onder invloed van zonlicht, dat draagt bij aan een goede werking van het immuunsysteem. “Studies tonen aan dat mensen met een vitamine D-tekort ernstiger ziek worden van corona,” zegt Graaff.

Hij wijst op onderzoek uit het Duitse Heidelberg, waaruit bleek dat coronapatiënten met een vitamine D-tekort vijf keer vaker aan de beademing kwamen en achttien keer zo vaak overleden. Spaans onderzoek concludeerde dat coronapatiënten die vitamine D toegediend kregen significant minder vaak op de ic belandden. Nu de donkere dagen naderen, is het volgens Graaff voor groepen die weinig vitamine D binnenkrijgen extra belangrijk supplementen te slikken. Dat zijn bijvoorbeeld ouderen en mensen met een donkere huidskleur.

Niet iedereen is al zo ver. Het RIVM laat weten ‘niet actief bezig te zijn met vitamine D in relatie tot Covid-19’. Volgens het Voedingscentrum is onvoldoende aangetoond dat extra vitamine D slikken het risico op infectie met het coronavirus vermindert. Peter van der Voort, hoofd intensive care van UMC Groningen. “In theorie klopt het, maar op de intensive cares lukt het tot nu toe niet om het echt hard te maken, ook niet bij andere infectieziekten.”

4. Krijgen we minder virus binnen nu we afstand houden?

In theorie kan dat zeker, maar er is geen hard bewijs, zegt viroloog Ab Osterhaus. “We zagen in de beginperiode artsen en verpleegkundigen die erg ziek werden nadat ze zonder beschermingsmiddelen mensen met corona behandelden. Zij maakten een ernstige infectie door. Maar er moet echt meer onderzoek komen.”

Na een studie onder meer dan duizend patiënten, gepubliceerd in The Lancet, stelden onderzoekers een verband vast tussen de hoeveelheid virus en het risico op overlijden. Hoe meer virus (een hoge viral load, in vaktermen), des te groter de kans om te sterven.

Viroloog Marion Koopmans (Erasmus MC) waarschuwt voor te snelle conclusies. “Dit artikel toont ook maar een klein effect, waar andere studies weer veel grotere variaties laten zien.” Ook in de dagelijkse Nederlandse praktijk ziet ze een ander beeld: “Bij studenten die positief testen treffen we juist heel hoge viral loads aan. Zij hebben echter heel milde klachten.”

5. Is er iets veranderd in de groep mensen die besmet is?

Dat brengt ons op een ander punt. Experts zien dat mensen die nu besmet raken, gemiddeld jonger en dus minder kwetsbaar zijn dan tijdens de eerste golf. Dat is moeilijk met cijfers te staven, omdat er dit voorjaar veel minder getest werd. Tegenover de 1 miljoen mensen die (naar schatting) corona kregen, stonden slechts 41.000 officiële gevallen. Dat was dus het topje van de ijsberg, dat vooral bestond uit te zware en oudere patiënten.

Met het huidige testbeleid zien we een veel groter gedeelte van de ‘coronapiramide’. Ook mensen met lichte klachten komen in de statistieken, vaak zijn dat jongeren. Ongeveer 85 procent van de positieve tests wordt inmiddels vastgesteld bij mensen jonger dan 60.

Eén ding staat vast. In de tweede golf raken vooralsnog weinig ouderen besmet. Ter vergelijking: in de laatste week van maart werden 1600 zeventigers positief getest. Afgelopen week 247, terwijl het testbeleid nu juist ruimer is. Daardoor zitten er onder de positieve tests meer ‘lichte’ gevallen. Kortom: het aantal ouderen met echt serieuze klachten ligt nog lager dan 247.

Ouderen houden zich beter dan jongeren aan de coronaregels. Uit onderzoek blijkt dat ze minder buiten komen, minder mensen zien én beter afstand houden.

6. Pakken verpleeghuizen het anders aan?

Veel ouderen die overleden aan corona, woonden in een verpleeghuis: ruim 5400 van de bijna 9000 overledenen ontvingen ‘langdurige zorg’, stelt het CBS. Verpleeghuizen bleken niet berekend op het dodelijke virus. Inmiddels lijkt de situatie onder controle. Gemiddeld overlijdt dagelijks ongeveer één bewoner aan corona, blijkt uit het coronadashboard, en worden enkele tientallen bewoners positief getest.

“Het aantal nieuwe besmettingen is heel beperkt,” zegt Mireille de Wee van ouderenzorgkoepel ActiZ. “We hebben veel geleerd van de eerste fase. Er is geen tekort meer aan beschermingsmiddelen. Als een cliënt of medewerker besmet is, kunnen we preventief testen.’’ In de meeste verpleeghuizen mogen bewoners weer bezoek ontvangen, al wordt dat bezoek dringend gevraagd afstand te houden. Het bezoekverbod dat zoveel leed veroorzaakte is opgeheven en zal ook nooit meer als algemene maatregel opgelegd worden, beloofde het kabinet.

De Wee: “Elk verpleeghuis maakt bij een uitbraak nu zijn eigen afweging. Als er geen mensen met dementie wonen, zijn minder ingrijpende maatregelen nodig, omdat je bewoners goed kunt instrueren en isoleren. Mensen met dementie kunnen zelf niet aangeven of ze klachten hebben. Dan kan preventief testen nodig zijn.’’

De maatregelen in verpleeghuizen verschillen per regio. In gebieden met veel besmettingen wordt bezoekers en personeel soms gevraagd mondmaskers te dragen.

7. Hebben we te maken met een mildere virusvariant?

Het is een populair gespreksthema aan de stamtafel van hobbyvirologen: is er een nieuwe coronavariant? Het spannende antwoord luidt: ja, eigenlijk wel. Er is een virusmutatie die ‘de boel overneemt’, zoals Marion Koopmans het noemt. Het gaat om de Spike D614G-variant, zo genoemd omdat de mutatie zich voordeed bij een van de uitsteeksels van de ‘kroon’ van het coronavirus.

Deze versie ging al langer rond, maar uit ‘dna-onderzoek’ is gebleken dat hij echt domineert. De reden: hij is besmettelijker en ‘wint’ dus van anderen, zegt Koopmans, die de coronastambomen onderzoekt. “Zulke mutaties ontstaan per toeval, we onderscheiden er nu meer dan 200 wereldwijd. Virussen vermenigvuldigen zich in cellen van de gastheer, daarbij ontstaan soms ‘slordigheidsfoutjes’ bij het kopiëren. Dan kan er een mutatie komen.”

De million dollar question: is deze mutatie milder of juist dodelijker? En werken de nu ontwikkelde vaccins wel als het virus verandert? Dat is onderzocht, zegt Koopmans. “Er is geen effect op de vaccinaties en Brits onderzoek toont ook geen verband met een mildere of ernstigere ziekte.”

8. Kunnen ziekenhuizen meer coronapatiënten redden?

Voor de mensen die tóch in het ziekenhuis belanden, is het perspectief inmiddels ook anders. Dit voorjaar zochten ic-artsen naarstig naar de beste behandeling. Patiënten werden standaard op hun buik gedraaid en vaak beademd met hoge druk, zoals gebruikelijk bij mensen met een longontsteking.

Ongewild werd gepionierd met diverse medicijnen, zegt Diederik Gommers, voorzitter van de Nederlandse Vereniging voor Intensive Care (NVIC). “Dat is nu echt anders. We hebben virusremmers (remdesivir, red.) en herkennen veel beter de grofweg twee types coronapatiënten. De eerste groep krijgt last van bloedstolsels, zij krijgen bloedverdunners, soms al thuis. De andere groep heeft last van een overreactie van het afweersysteem, hen geven we steroïden, zoals dexamethason. Uit studies blijkt dat de sterfte zo met wel dertig procent kan verlagen.”

De gemiddelde ligduur van coronapatiënten op de intensive care is flink afgenomen. Van bijna 21 dagen in het voorjaar, naar 16 dagen in de zomer. “Die daling schept ruimte,” zegt Gommers. Als bedden minder lang bezet zijn, zijn er immers ook minder nodig.

Dit voorjaar was er volop discussie over triage: wie moet er gered worden als voor twee patiënten maar één bed beschikbaar is? Dat zwarte scenario lijkt voorlopig ver weg. Tegelijk met een daling van de gemiddelde leeftijd, van 64 tijdens de eerste golf naar 60 nu, steeg het aantal tachtigers op de ic. Een teken dat ook voor hen gewoon een ic-bed beschikbaar is, stelt Gommers. “Dat is goed nieuws, toch!?”

9. Zijn de huidige maatregelen nodig?

Als zoveel dingen beter gaan dan toen, is het dan nodig om meteen fors te reageren op een stijging van het aantal besmettingen? Experts waarschuwen: te vroeg juichen is riskant. Zij zien ook dat ouderen minder vaak besmet raken, en zien vooral daarin een oorzaak voor het lage aantal slachtoffers. Tegelijk wijzen ze op een wetmatigheid: als grote aantallen jongeren besmet raken, zullen ze uiteindelijk ook ouderen aansteken. Het is de vaste route bij een infectieziekte, stellen ze.

Het is een moeilijke balans, zegt intensivist Peter van der Voort op zijn beurt. “Ik snap de bezorgdheid. Aan de andere kant hebben we gezegd dat het beleidsdoel is dat de situatie in de ziekenhuizen hanteerbaar is. Dat is ie nu, dus in die zin hoef je niet drastisch in te grijpen. Maar dat is een politieke afweging.”

Het probleem, zegt hij: je weet pas achteraf wat je had moeten doen. Dit voorjaar schrokken we ook pas wakker toen het bijna te laat was. Virussen gedragen zich exponentieel in hun verspreiding. Eén patiënt besmet er twee, dat worden er vier, acht, zestien, enzovoort. Het brein kan daar maar moeilijk mee omgaan. Of, zoals een Amerikaanse wetenschapper het zegt: “Je denkt dat je de situatie prima onder controle hebt, tot vlák voor het moment dat je de situatie helemaal niet meer onder controle hebt.”

En dan is het te laat.