Opinie

‘Een omzetplafond in de zorg drukt de kosten niet’

Verzekeraars spreken af hoeveel zorg ziekenhuizen mogen leveren. Als ze over die limiet gaan, krijgen ziekenhuizen in principe niet betaald. Het resultaat: wachttijden en patiëntenstops. 

Door afspraken van verzekeraars met zieken-huizen krijgen patiënten niet de zorg waar ze recht op hebben. Beeld Getty Images/EyeEm

Stel je voor: een 80-jarige vrouw wordt door de huisarts met spoed verwezen naar een GGZ-instelling in verband met ernstige angst, somberheid en slaapproblemen. De huisarts heeft mevrouw reeds intensief behandeld, onder andere met medicijnen. Omdat de klachten verergeren, heeft de huisarts besloten mevrouw te laten behandelen bij een GGZ-instelling. Volgens GGZ-termen betreft het geen crisissituatie en ondanks de ernst en hoge lijdensdruk van mevrouw kunnen haar klachten niet in behandeling worden genomen. De GGZ-instelling heeft namelijk een patiëntenstop ingevoerd, aangezien het omzetplafond bereikt is bij de zorgverzekering waar mevrouw verzekerd is.

De vrouw gaat steeds verder achteruit. Omdat de instelling de enige in haar regio is, kan mevrouw nergens anders terecht.

Is deze situatie verrassend of uitzonderlijk? Nee hoor, dit gebeurt al jaren, alleen het publiek weet er niet van.

Hoe kan het zijn dat je betaalt voor zorg, maar deze niet krijgt? Dat jouw toegang tot de zorg kan worden bepaald door jouw zorgverzekeraar? Het mag toch niet zo zijn dat sommige mensen eerder behandeld worden, niet omdat ze zieker zijn, maar omdat ze een andere verzekering hebben?

Dat gebeurt nu wel.

Hoe kan dat? Dit is wat wij, artsen in opleiding tot specialist ouderengeneeskunde, ervan begrijpen.

Met als doel de zorgkosten te beheersen, worden contracten afgesloten tussen zorgaanbieders (bijvoorbeeld een ziekenhuis of een GGZ-instelling) en zorgverzekeraars. Deze contracten bevatten vaak een omzetplafond. Dat betekent dat zorgverzekeraars met zorgaanbieders een maximumbedrag afspreken waarvoor ze in één jaar zorg mogen leveren aan hun verzekerden. Wanneer dit omzetplafond wordt bereikt, krijgen zorgaanbieders geen geld meer, tenzij de verzekeraar een volgend contract afsluit. Dit heet bijcontractering.

Als de verzekeraar dit niet doet, moeten de zorgaanbieders besluiten of ze de werkzaamheden continueren zonder ervoor betaald te krijgen, ze de wachttijd verlengen tot het volgende kalenderjaar of een patiëntenstop invoeren. Als patiënt word je er in principe niet van op de hoogte gesteld als dit gebeurt.

Kilometers verderop

De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) stelt dat je zélf verantwoordelijk bent om uit te zoeken met welke zorgaanbieders jouw verzekering contracten afsluit en of deze werkt met omzetplafonds. Dat niet alleen, je wordt ook geacht te onderzoeken welke afspraken rondom het omzetplafond er dan gemaakt zijn en of dat mogelijk van invloed is op jou.

Kortom, je bent verzekerd bij zorgverzekering Y en als je dan halverwege het jaar een staaroperatie nodig hebt, maar ziekenhuis X bij jou in de buurt heeft zijn omzetplafond bereikt, kan het zomaar zijn dat je voor de ingreep kilometers verderop terecht moet, ook al ben je bij ziekenhuis X bekend. En dan stelt de NZa dus dat je dit van tevoren had moeten weten.

Patiëntenstop

Binnen de GGZ droegen de omzetplafonds eraan bij dat in 2018 bijna twee derde van de vrijgevestigden en ruim een derde van de gecontracteerde instellingen genoodzaakt waren een patiëntenstop in te voeren.

Zorgaanbieders en verzekeraars informeren hun patiënten niet of nauwelijks als ze door het omzetplafond een (langere) wachttijd hebben voor hun behandeling. Daarbij komt dat je elk jaar meer voor de zorg moet betalen, maar niet weet of je wel geholpen wordt.

Ook wij, als zorgprofessionals, hebben moeite om dit omzetplafond te doorgronden. Hoe kun je van patiënten verwachten dat zij hier rekening mee houden wanneer ze kiezen voor een verzekering? Bovendien is er los van het individuele belang ook een maatschappelijk belang. Een ziektebeeld kan door het uitstellen van de behandeling ernstiger worden. Dat kan weer leiden tot een grotere zorgbehoefte, wat zou betekenen dat de patiënt een langere tijd niet kan participeren in de maatschappij.

Wie betaalt de uitkering van de patiënt die langer in de ziektewet zit vanwege een patiëntenstop?

Wie betaalt de zorg voor de overbelaste mantelzorgers?

Wie betaalt de grotere zorgbehoefte van de patiënt?

Emotioneel lijden

Wij begrijpen dat het in ieders belang is dat de zorgkosten worden beheerst. Alle partijen moeten hier hun best voor doen. Dit stelsel lijkt wellicht de zorgkosten te drukken, maar tel alle kosten eens bij elkaar op. Zijn we dan écht goedkoper uit met dit systeem?

Dit stelsel zal leiden tot ernstig nadeel en emotioneel lijden voor de patiënt. Dat lijkt ons absoluut niet de bedoeling van ons zorgsysteem. Daarom hopen we dat hierover een maatschappelijke discussie op gang komt. Daarnaast vragen wij Den Haag, zorgaanbieders en zorgverzekeraars om de handen ineen te slaan en te zoeken naar een acceptabele oplossing. Wij denken graag mee.

Vivianne Thissen, Nienke Hendriks, Stephanie Hafkamp, mede namens de tweedejaars aio’s ouderengeneeskunde, Amsterdam UMC – locatie VUmc

Meer over

Wilt u belangrijke informatie delen met Het Parool?

Tip hier onze journalisten


Op alle verhalen van Het Parool rust uiteraard copyright. Linken kan altijd, eventueel met de intro van het stuk erboven.
Wil je tekst overnemen of een video(fragment), foto of illustratie gebruiken, mail dan naar copyright@parool .nl.
© 2020 DPG Media B.V. - alle rechten voorbehouden