Binnenland Bewaar

Vrouw (91) uit Houten overleden na meervoudige medicatiefout

Anneke Dibbets (91) overleed door een medicatiefout van de apotheek
Anneke Dibbets (91) overleed door een medicatiefout van de apotheek © Eva Plevier

In een apotheek in Utrecht is medicatie verwisseld, waardoor vier en, volgens bronnen, mogelijk negen mensen onbedoeld een bloedsuikerverlagend middel hebben gekregen. Hierdoor is een 91-jarige vrouw uit Houten overleden.

Zowel het Openbaar Ministerie als de Inspectie voor de Gezondheidszorg heeft de zaak in onderzoek. De medicijnen - bloedsuikerverlagende pillen in plaats van bloeddrukverlagende pillen - werden op 27 januari 2016 aan drie bewoners van woonzorgcentrum De Loericker Stee in Houten verstrekt.

Onder hen was Anneke Dibbets (91). Volgens de familie van Dibbets constateerden de verpleegkundigen de volgende dag, een donderdag, dat haar bloedsuikerspiegel was gedaald. Ze was klam en warrig. Op vrijdag lag ze in coma. Op zaterdag overleed ze.

Een derde bewoonster die de medicatie heeft gekregen, had geen klachten. Zij kreeg extra medische controle

Woordvoerder De Loericker Stee

Vulfout
Op dezelfde dag kreeg een andere bewoonster vergelijkbare symptomen, zegt een woordvoerder van De Loericker Stee.

"Zij is opgenomen in het ziekenhuis en binnen enkele dagen hersteld. Een derde bewoonster die de medicatie heeft gekregen, had geen klachten. Zij kreeg wel extra medische controle."

De medicijnen werden aangeleverd in zogenoemde baxterrollen. Dat zijn 'slingers' van afzonderlijke zakjes, met daarin de medicatie per innamemoment. De rollen zijn gevuld door de Hoogravense Apotheek in Utrecht. Bij het vullen is een fout gemaakt.

'In de apotheek heeft een verwisseling plaatsgevonden van medicatie, waardoor vier patiënten ten onrechte een bloedsuikerverlagend middel hebben ingenomen', stelt de apotheek in een reactie. 

Toen de fout aan het licht kwam, heeft de apotheek de patiënten gewaarschuwd en de fout gemeld bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg.

Als die andere gevallen er niet waren geweest, hadden we dit nooit geweten. Ze móesten het nu wel vertellen

Familie van Anneke Dibbets

Aangifte
'Ook heeft de apotheek direct onderzoek ingesteld en maatregelen genomen om te voorkomen dat een dergelijke fout zich kan herhalen.' Wat die maatregelen zijn en hoe dit kon gebeuren, wil de apotheek vanwege het lopende onderzoek niet kwijt.

De apotheker benadrukt dat hij 'zeer begaan is met het leed van de familie'. Ook het verpleeghuis heeft de verwisseling bij de inspectie gemeld.

De familie van Anneke Dibbets heeft aangifte gedaan. Dochter Erica vraagt zich af of de doodsoorzaak van haar moeder ooit aan het licht was gekomen als zij de enige met verkeerde medicijnen was geweest.

"Pas toen er meer bewoners met dezelfde verschijnselen waren, zijn ze in het verpleeghuis gaan denken: hoe kan dit? Als die andere gevallen er niet waren geweest, hadden we dit nooit geweten. Ze móesten het nu wel vertellen." De familie heeft veel kritiek op de wijze waarop De Loericker Stee is omgegaan met de plotse ziekte van haar moeder.

Het woonzorgcentrum is 'zeer getroffen door de situatie', maar wil op dat punt niet reageren.