Amsterdam Bewaar

Rode Kruis: ernstige fouten bij dood hardloopster Amsterdam

Hukpverleners helpen een deelnemer van de Dam tot Damloop.
Hukpverleners helpen een deelnemer van de Dam tot Damloop. © ANP

Het Rode Kruis erkent dat er fouten zijn gemaakt rond het overlijden van een deelneemster aan de Dam tot Damloop in 2016. De organisatie gaat de hulpverlening bij grote evenementen moderniseren.

"Het is tijd voor een cultuuromslag,'' zegt de nieuwe directeur van het Rode Kruis, Marieke van Schaik. "Hulpverlening wordt ingewikkelder: doordat we steeds meer evenementen hebben, maar ook door bijvoorbeeld terreurdreiging en meer extreem weer. Daaraan moeten wij ons aanpassen. We moeten onze mensen beter voorbereiden, en als organisatie moeten we beter leren van momenten waarop het misgaat.''

Het Rode Kruis onderzocht de inadequate hulpverlening aan een 25-jarige vrouw, die in 2016 onwel werd tijdens de Dam tot Damloop in Amsterdam. Zij overleed enkele dagen later in het ziekenhuis aan de gevolgen van een hitteberoerte.

Fouten
Het Rode Kruis stelt vast dat in de hulpverlening ernstige fouten zijn gemaakt: de hulpverleners zagen te laat dat de vrouw oververhit was geraakt en herkenden de ernst van de situatie niet, ze koelden de vrouw niet maar sloegen een isolatiedeken om haar heen en schakelden te laat professionele hulp in. Daarna was er ook nog eens miscommunicatie met de meldkamer, waardoor het langer duurde voor de vrouw door een ambulance werd opgehaald.

De familie heeft ons dat heel erg kwalijk genomen, en terecht.

Marieke van Schaik, directeur Rode Kruis

Van Schaik wil de schuld niet bij de vrijwilligers leggen. "De fout zat bij ons als organisatie. Deze mensen hadden beter getraind moeten zijn en hadden niet de juiste ervaring om bij de finish te staan, altijd een risicovolle plek bij hardloopwedstrijden. Ze waren bovendien onvoldoende rechtstreeks gebrieft over de risico's van oververhitting, terwijl het die dag erg warm was. Dat rekenen wij ons aan.''

Kritiek
Na de dood van de 25-jarige vrouw ging nog meer mis. Het landelijke kantoor van het Rode Kruis kreeg geen signalen dat bij de hulpverlening iets was misgegaan en reageerde onvoldoende op kritiek van de nabestaanden. Pas na herhaald aandringen van de familie van de vrouw stelde het Rode Kruis diepgaand onderzoek in.

Van Schaik: "De familie heeft ons dat heel erg kwalijk genomen, en terecht. We hebben er onze diepe verontschuldigingen voor aangeboden. En we zitten er nu bovenop om er voor te zorgen dat dit nooit meer kan gebeuren.''

Als het moment komt waarop iets eigenlijk onverantwoord is, zullen we daar eerlijk over moeten zijn.

Marieke van Schaik, directeur Rode Kruis

De bijna tienduizend evenementenvrijwilligers van het Rode Kruis worden zaterdag op de hoogte gebracht van het actieplan, waarmee het Rode Kruis de hulpverlening wil moderniseren. Van Schaik: "We beschikken over duizenden geweldige vrijwilligers en er gaat gelukkig heel veel goed. Maar we mogen onze ogen niet sluiten voor dingen die beter moeten. We zijn te weinig gericht op het leren van fouten en ervaringen.''

Lering
Alle incidenten waarbij hulpverlening misgaat, moeten vanaf nu bij de directie terechtkomen, zegt Van Schaik. "Om daarna te gaan bedenken hoe we daar lering uit kunnen trekken. En de belangrijkste lessen uit de gebeurtenis van 2016 zijn: we moeten onze meest ervaren mensen inzetten op de plekken waar hulp het ingewikkeldst is, en we moeten onze mensen beter briefen over de specifieke risico's van het evenement waar ze zijn. Of dat nu hoge temperaturen bij een hardloopwedstrijd zijn, of de opkomst van een nieuwe drug bij een festival.''

Het Rode Kruis verzorgt de EHBO bij ruim tienduizend evenementen per jaar, en dat worden er steeds meer. Volgens de nieuwe directeur moet de organisatie ook beter leren om 'nee' te zeggen. "Dat moeten we durven als wij inschatten dat de risico's te groot worden. Omdat het bijvoorbeeld te warm wordt, of omdat het ergens zo druk dreigt te worden dat wij niet genoeg hulpverleners beschikbaar hebben. We hebben nog genoeg vrijwilligers, maar dat staat wel onder druk. En als het moment komt waarop iets eigenlijk onverantwoord is, zullen we daar eerlijk over moeten zijn.''

Het Rode Kruis wil ook de informatievoorziening naar bezoekers en deelnemers verbeteren. "Mensen moeten zich goed voorbereiden op wat ze gaan doen: neem kleding mee voor als het weer omslaat, zorg dat je fit genoeg bent voor wat je gaat doen. Diep van binnen zal iedereen dat wel weten, maar wij moeten zorgen dat mensen er ook aan denken.''