PlusAchtergrond

Onderzoeker vliegramp Schiphol: ‘Van 130 pagina’s conclusie bleef één velletje over’

De Nederlandse hoogleraar Sidney Dekker deed onderzoek naar de ramp met het toestel van Turkish Airlines in 2009. Onder Amerikaanse druk verdween de conclusie grotendeels uit het eindrapport van de Onderzoeksraad voor de Veiligheid.

Beeld Capital Photos

Dekker stelde vast dat vliegtuigbouwer Boeing medeschuldig was aan het neerstorten van het toestel, dat negen mensen het leven kostte. “Van mijn werk is één onschuldige pagina overgebleven.”

Met een knoop in zijn maag nam Sidney Dekker in 2018 en 2019 kennis van de crashes met twee toestellen van de Boeing 737 Max, waarbij bij elkaar 346 mensen het leven lieten. De hoogleraar Veiligheid, bij Griffith University in Australië en de TU Delft, zag de gelijkenissen met de Turkish Airlines-crash in 2009 onmiddellijk. Had Boeing destijds maar naar me geluisterd, dacht hij bij zichzelf. Dan was dit misschien nooit gebeurd.

Dat Boeing lessen had kúnnen trekken, onthulde de Amerikaanse krant New York Times maandag. De krant diepte het onderzoek van de Nederlandse hoogleraar uit 2009 op, waarin Dekker de crash van het Turkse toestel in een weiland langs de A9 onder de loep neemt. Daarin concludeert de Nederlander dat Boeing blaam trof voor de ramplanding in Nederland. 

In het eindrapport van de Onderzoeksraad voor de Veiligheid (OVV), die Dekker opdracht gaf voor zijn onderzoek, was van die conclusie echter niet veel terug te lezen. De New York Times beschrijft hoe de OVV zwichtte voor druk van haar Amerikaanse evenknie, de National Transportation Safety Board (NTSB). In het eindrapport van de OVV werd de schuld vooral bij de piloten van Turkish Airlines gelegd, die bij de crash om het leven waren gekomen. Daarmee werd de aandacht afgeleid van de verantwoordelijkheid van Boeing.

Beeld Capital Photos

Professor Dekker, kunt u vertellen wat er destijds in uw ogen gebeurd is?

“Niet lang na de crash, die op 25 februari 2009 plaatsvond, werd mij door de OVV gevraagd onderzoek te doen naar de oorzaak. Ik werkte destijds voor de Lund universiteit in Zweden en vloog zelf deeltijd op de 737. Ik heb dat gedaan. We hebben bijvoorbeeld de voicerecorder beluisterd, en ik ben met een aantal mensen van de OVV naar Istanboel geweest voor gesprekken met mensen van Turkish Airlines. Dat leidde uiteindelijk tot een rapport. Ik heb dat gedeeld met twee collega-wetenschappers, omdat ik mijn onderzoek wilde toetsen. Niet veel later hoorde ik dat de NTSB, de Amerikaanse onderzoeksraad, contact gezocht had met de OVV. Hun mededeling was dat mijn onderzoek niet openbaar mocht worden. Hoe de Amerikanen aan mijn onderzoek kwamen? Ik heb werkelijk geen idee.”

Wat stond er in uw onderzoek?

“Voor mij was al vrij snel duidelijk waar dingen niet goed zaten. De 737 vliegt al sinds de jaren 60. Die is in de loop der jaren steeds weer aangepast. Hij is groter en langer geworden, er kwamen meer computers in. Dat betekent dat je ook dingen moet aanpassen in de besturing van de motoren. Als dat gebeurt, moet je piloten daarover instrueren. Dat was niet goed gebeurd, ook bij het toestel van Turkish Airlines niet.”

Dekker legt uit dat de co-piloot die het vliegtuig tijdens de landing bestuurde, ervan uitging dat de motoren ‘luisterden’ naar de data die hij op dat moment voor zijn neus had. De hoogleraar ontdekte echter - heel simplistisch gesteld - dat in de 737 die de co-piloot op dat moment bestuurde, de motoren altijd luisterden naar de technische informatie die van de kant van de hoofdpiloot kwam. Zo zat de machine nou eenmaal in elkaar, maar daar waren de vliegers door Boeing nooit op gewezen. Daardoor handelde de co-piloot op basis van verkeerde aannames, toen het toestel door een kapotte sensor in de problemen kwam.

Wat is precies de overeenkomst tussen deze situatie en de recente ongelukken met de 737 Max?

“Laat ik vooropstellen dat het technisch gezien echt twee verschillende dingen zijn. Dat met de 737 Max gebeurde door problemen bij het opstijgen, bij Turkish Airlines ging het mis bij de landing. Maar zonneklaar is dat het in beide gevallen te maken had met één enkele sensor die niet goed werkte, waardoor er meteen grote problemen ontstonden. Daar zat geen correctiemechanisme op. Daarnaast waren de piloten in beide gevallen niet geïnstrueerd over veranderingen in de besturing van het toestel, want er stond niets over in de vlieghandboeken of opleidingsmaterialen van Boeing. Ook de cockpitsimulatoren waren in beide gevallen niet geprogrammeerd om dit vlieggedrag te tonen.”

Hoe ging het nadat u uw onderzoek had overgedragen aan de OVV?

Mijn informatie werd aanvankelijk verwerkt in hun conceptrapport. Er was behoorlijk wat van mijn conclusies meegenomen. Dat conceptrapport is rondgestuurd naar betrokken partijen. Vervolgens kwam er een uitgebreide reactie van de NTSB, van liefst 11 pagina's. Ook Boeing reageerde. De kern van hun reactie was dat de vliegers het fout hadden gedaan. Als ze iets beter hun best hadden gedaan, hadden ze het ongeluk kunnen voorkomen, vonden zij. In september 2009 is iemand van de OVV naar Seattle gevlogen, waar Boeing zit. Daar hebben de Amerikanen hun standpunten duidelijk gemaakt. De onderzoekers van de OVV hebben geen vliegervaring in een 737, dus de regie lag volledig bij de Amerikanen.  Uiteindelijk is hun versie leidend geworden in het rapport van de OVV.”

Pieter van Vollenhoven, destijds voorzitter van de Onderzoeksraad voor Veiligheid.Beeld ANP

Wat gebeurde er met uw onderzoek?

“De projectleider van de OVV heeft me een half jaar lang verteld dat mijn rapport, dat 130 pagina's dik was, als appendix bij het onderzoek gevoegd zou worden. Maar daarna verstomde het gesprek. Er is bij elkaar denk ik één pagina van mijn bevindingen in het rapport terechtgekomen, een vrij onschuldige pagina bovendien. Ik heb het met teleurstelling zien gebeuren. Ik weet nog goed dat een journalist tijdens de presentatie van het rapport aan OVV-voorzitter Pieter van Vollenhoven vroeg waarom de piloten het snelheidsverlies niet goed hadden ingeschat. Dat weten we niet, zei hij, terwijl het antwoord letterlijk in mijn rapport stond. Toen brak wel een beetje mijn klomp.”

Wat zat hierachter, denkt u? Is er ook politieke druk uitgeoefend vanuit Amerika?

“Dat kan ik niet zeggen. Het lijkt dat de OVV naar de pijpen van Amerika is gaan dansen. De vliegers kregen de schuld. Wat ik ook weet is dat de ervaring van de raad met het onderzoeken van grote vliegrampen niet groot is. De NTSB heeft meer autoriteit op dat gebied, dat is toch de gorilla in de kamer als ze zich ermee gaan bemoeien. Dus dat maakt dan indruk. Maar voor mij heeft de NTSB toen alle geloofwaardigheid verloren. Het heeft er alle schijn van dat ze proberen de Amerikaanse vliegtuigindustrie uit de wind te houden.”

Waren de ongelukken met de 737 Max te voorkomen geweest als ze beter naar u hadden geluisterd?

“Als Boeing open had gestaan voor de lessen die er te leren waren van het ongeluk in Nederland, dan was het echt anders gegaan. In de filosofie achter hun bedrijfsvoering zaten fouten, en die hebben wij destijds aangetoond met ons onderzoek.”

Meer over

Wilt u belangrijke informatie delen met Het Parool?

Tip hier onze journalisten


Op alle verhalen van Het Parool rust uiteraard copyright. Linken kan altijd, eventueel met de intro van het stuk erboven.
Wil je tekst overnemen of een video(fragment), foto of illustratie gebruiken, mail dan naar copyright@parool .nl.
© 2020 DPG Media B.V. - alle rechten voorbehouden