Amsterdam Bewaar

Ziekenhuis vervolgd na fatale val patiënt in OK

Een operatiekamer in een ziekenhuis.
Een operatiekamer in een ziekenhuis. © ANP

Het Tergooi ziekenhuis in Hilversum moet vervolgd worden voor de dood van een patiënte die van de operatietafel is gevallen. 'Een dramatisch ongeluk voor alle betrokkenen - ook de OK-medewerkers.'

Het Gerechtshof Amsterdam heeft bepaald dat hetTergooi ziekenhuis vervolgd moet worden voor de dood van een patiënte. De vrouw was net geopereerd in de Blaricumse vestiging - ze was nog onder narcose - toen ze van de operatietafel afrolde en anderhalve meter naar beneden viel. Ze kwam met haar hoofd op de vloer terecht, liep daarbij een fractuur en een hersenbloeding op en is uiteindelijk aan de gevolgen overleden.

De familie van de vrouw (die moeder en grootmoeder was) had in augustus 2010 aangifte gedaan van moord dan wel doodslag. De officier van justitie besloot aanvankelijk niet over te gaan tot vervolging van het ziekenhuis, maar daar hebben de nabestaanden zich nu met succes tegen verweerd. Het hof oordeelde op 29 januari in een zogeheten artikel 12-procedure dat de zaak moet voorkomen. Justitie moet overgaan tot vervolging van de Stichting Tergooi, maar niet van de vijf ziekenhuismedewerkers die bij de operatie betrokken waren.

Er lijkt sprake van een cultuur om gehaast zaken af te ronden teneinde productie te draaien

De Inspectie voor de Gezondheidszorg in rapportages

Onoplettendheid
Wonderlijk genoeg is het rond deze zaak stil gebleven en wordt nu pas duidelijk wat zich heeft afgespeeld. De patiënt was al geopereerd, maar nog onder narcose. Ze zou op een bed wakker worden gemaakt, niet op de operatietafel - zo was de afspraak. De chirurg was bezig met het invullen van formulieren en de anesthesioloog had de OK al eerder verlaten. Een OK-assistent was begonnen met het opruimen van de instrumenten.

Het ging mis toen de anesthesiemedewerker de rechterarm van de patiënt losmaakte uit de houder en op haar lichaam legde. De patiënt viel onverwacht aan de andere kant van de tafel. Daar stond de omloopassistent aan het voeteneind watten op te ruimen. Vanuit die positie kon ook die de val niet breken. De anesthesiemedewerker had in het begin van de val nog wel de hand van de patiënt vast, maar kon de patiënt niet meer houden.

De Inspectie voor de Gezondheidszorg reageerde in rapportages hard op de gebeurtenissen in de Gooise operatiekamer. 'Protocollen en afspraken waren niet nageleefd, de patiëntveiligheid is uit het oog verloren en onoplettenheid heeft fatale gevolgen gehad'.

Volgens de inspectie is niet duidelijk wat de val precies heeft veroorzaakt, wel dat de 'barrières die de val hadden moeten voorkomen, hebben gefaald'. Zo luidt de afspraak dat omloop- en anesthesiemedewerker naast de operatietafel blijven staan tot de patiënt in bed ligt en de bedhekken zijn opgezet. Dat was hier niet het geval.

Verder vindt de inspectie het vreemd dat de chirurg al aan zijn rapport zat te werken en de anesthesioloog nog niet was opgeroepen, terwijl de patiënt nog niet in een 'normale positie' was gelegd. Ontwaken uit een narcose is een 'kritisch moment'. Daar moeten de chirurg en de anesthesioloog  actief bij betrokken  zijn, stelt de inspectie. 'Op de operatiekamers in Blaricum lijkt sprake van een cultuur om snel te wisselen en gehaast zaken af te ronden teneinde productie te draaien. Het veiligheidsdenken raakt zo op de achtergrond, met noodlottige gevolgen van dien'.

Operaties veiliger

Meer dan de helft van de medische fouten wordt gemaakt rond operaties. De Inspectie voor de Gezondheidszorg neemt daarom met bijvoorbeeld onaangekondigde bezoeken de werkwijze in de OK onder de loep. De afgelopen jaren is daar veel verbeterd: richtlijnen worden strikter nageleefd, de overdracht beter geregeld en meer veiligheidschecks worden gedaan.
Ook onderzoeksinstituut Nivel stelt dat ziekenhuizen veel veiliger zijn geworden. Stierven in 2008 nog circa 1970 mensen door een medische of organisatorische fout, in 2013 was dat meer dan gehalveerd naar 970.

Eerdere waarschuwingen
Daarbij komt dat Tergooi kennelijk niet heeft geleerd van eerdere waarschuwingen van de inspectie. In november 2009 brachten inspecteurs een onaangekondigd bezoek om te kijken of de zaken in de OK's veilig en volgens de protocollen verliepen.

Volgens de inspectie schortte het aan wat zaken, maar die bleken bij een bezoek in maart 2010 verbeterd. Een maand later viel de patiënte van de operatietafel.

In een reactie laat een woordvoerder van Tergooi weten dat het 'een dramatisch ongeluk is', voor alle betrokkenen - ook de OK-medewerkers die het hebben meegemaakt. "Het is hard aangekomen en tot op de dag van vandaag heeft het invloed in ons ziekenhuis. Tegen de specialisten en assistenten zijn geen maatregelen genomen, wel zijn in overleg met de inspectie onmiddellijk de protocollen aangepast en verbeterd. Nog permanent kijken we of zaken beter aangepakt kunnen worden."

Of er een schadevergoeding aan de nabestaanden is uitgekeerd, wil Tergooi niet zeggen.